干祖望 审因辨证治慢性咽炎方

详参细节审因辨证

江苏省中医院干祖望教授诊治此病经验独到，在慢性咽炎的临床辨证中注重细节，细致入微地观察和分辨患者的症状：如咽痛隐隐而作，午后明显为阴虚，多言后咽痛加剧是气虚；那些长期嗜好烟酒辛辣以致咽痛、咽黏膜呈深红色者,是脾胃热盛熏蒸咽喉所致；而对一些咽后壁充血、干燥无津且伴舌红少苔的咽痛者,是肾阴不足,虚火上炎所致。

他在患者述咽干时，即追问饮水情况：思饮者为津亏，不思饮者为气虚；饮水喜温者属阳气不足，饮水择凉者内热或阴虚火旺；咽部黏膜充血,多为火热上炎。

古人曾有咽喉诸病皆属于火之说。然而火有虚火实火不同。干祖望对于一些从事脑力工作,事务烦忙而又夜寐不宁者的咽痛、咽黏膜充血、毛细血管扩张,认为是君火独盛；咽部淋巴滤泡散在性增生属阴虚；淋巴滤泡相互融合呈团块样增生则属脾虚痰凝。

除了咽干、咽痛、灼热、咽痒、咯痰不爽、异物感等症状外，在临床中干祖望还总结出其他常见的几个症状，可以帮助诊断：

一是胸闷：病人有明确的主诉。在胸前及两膺有闷塞感觉，叹息之后可舒畅片刻。干祖望认为所以然者，是宗气来源于脾，积于胸中，其病当然如此。

二是双侧颈部有牵掣感：尤以晨起最为明显，严重者甚至误以为是落枕。干祖望认为：津血同源，共荣同辱，津枯者血也虚，血虚难以荣经，经(筋）脉失养而致拘急不舒

三是咽部反射感常：晨起漱口刷牙，即引起恶心呕吐，检查咽部时，压舌板尚未触及舌体，即可泛恶。干祖望认为：是脾气一损，则胃气上逆所致。

四是偶有耳鸣，听力障碍，也有耳中憋气作闷者：干祖望认为此即李东垣所谓：胃（脾之里)气一虚，耳、目、口俱为之病。

虚火上炎治在脾肾

中医历来认为肺肾阴虚，虚火上炎为本病的主要病因。因劳伤损气，肺怯金亏，咽喉失于滋养，或肾虚火旺，燥津灼液，无以上濡咽喉所致。

干祖望则认为，脾虚难化精微，津液难以上承咽喉，亦是本病的重要病理之一，这与现代环境变化、精神压力、饮食习惯有很大的关系。甚至认为临床上十有七八属于脾土虚弱证。

他指出：因咽需液养，喉赖津濡，而脾主运化，为精微生化之根本。若脾气虚弱，运化失常，精微生化无源，则无以上承咽喉，咽喉干枯失润则病。所以《素问·阴阳类论》指出：咽喉干燥，病在土脾。

所以，干祖望治疗本病，亦重在脾土，常用补脾培土生金法。因咽喉属清窍，其位在上，故可参用升麻、葛根、柴胡等升清利咽；但诸药有升压作用，故有高血压者应少用或慎用。

咽痒有虚实之分，如咽痒急性发作伴有外感，多为风热所致，治拟清疏，用药如荆芥、薄荷；久病咽痒呛咳，伴有咽干思饮，多为阴虚火旺，虚火上炎，治拟滋阴降火，药如：知母、黄柏；介于两者之间，往往见于风热所致的咽喉病，失之于表，滥用甘甜敛药，致邪不得泄，束困肺经，治疗仍宜清宣。

脾虚有脾阳虚与脾阴虚之分：脾阳虚者，见咽痛，咽干，不思饮或喜温饮，痰多而稀，咽后壁不充血，黏膜湿润，淋巴滤泡呈团块样增生；脾阴虚者见咽痛咽干，思冷饮，有烧灼、咽痒及咽部异物感，痰少而稠，咽部充血，黏膜干燥或蒌缩，淋巴滤泡呈散在颗粒状增生，小血管扩张暴露。

干祖望将慢性咽炎的治疗，分为以下几型：

肺怯金虚：大多见于急性咽炎反复发作，或嗜烟酒、辛辣等刺激性食物者。见咽干微痛，干咳多痰，伴有神疲乏力，劳累尤甚，咽部充血红艳，后壁淋巴滤泡颗粒样增生，咽侧束亦可增生隆起，舌红脉细数。治宜益肺培金，方选百合固金汤，养阴清肺汤。用药如生地10克，沙参10克，麦冬10克，桑白皮10克，桔梗6克，甘草3克，天花粉10克等。

如咽痛较甚，局部充血明显者，可加金银花10克，连翘10克，淡竹叶10克，薄荷6克(后下)；大便干结者，加全瓜蒌15克，当归10克；痰多者，加天竺黄6克，贝母10克；口渴多饮者，加芦根30克。

肾虚火旺：咽喉干燥严重，频频饮水以求缓解，有烧灼及刺痛感，常伴有阵发性咽痒，因痒而致咳，但咳之不清，痰少难咯，大便干结，并伴有眩晕、烦燥，夜寐不佳，咽黏膜晦暗性充血，小血管暴露网布，后壁淋巴滤泡散在性增生，部分黏膜萎缩，呈红白相间，斑斓污红状，舌红少苔，脉细数。

治宜潜阳育阴，生津养液。方选知柏八味汤、左归丸及大补阴丸。用药如知母10克，黄柏6克，熟地10克，山药10克，茯苓10克，丹皮6克，泽泻6克，桔梗6克，甘草3克。

咽干较甚或咽部黏膜萎缩者，常加乌梅10克，玉竹10克，石斛10克，花粉10克以助生津；黏膜萎缩较甚者加龟板10克，鳖甲10克；大便干结加全瓜蒌15克，柏子仁10克，当归10克；少寐多梦者加酸枣仁10克，柏子仁10克。

脾虚土弱：咽头不舒，干燥而不多饮，病程较长，身疲乏力，纳食不香，大便溏薄或不成形，胸闷不适，咽部黏膜充血不明显，但有肿胀感，后壁淋巴滤泡团块样增生，舌质淡胖而嫩，边有齿痕，舌苔薄腻，脉细弱。治宜补脾培土，方选参苓白术散，用药如太子参10克，山药10克，茯苓10克，白术6克，薏仁10克，白扁豆10克，陈皮6克，桔梗6克，甘草3克。并可参以升提清气之品，如升麻、柴胡、葛根。

如伴有咽干思冷饮，咽部黏膜充血干燥，小血管扩张者，则偏于脾阴不足，治疗除健脾利咽外，还当参以养阴之品，方如益胃汤、增液汤、沙参麦冬汤之类。用药如太子参10克，沙参10克，生地10克，麦冬10克，山药10克，白扁豆10克，桔梗6克，甘草3克；或可加石斛、黄精、花粉、芦根等。

如入冬即甚，畏寒肢冷，痰涎清稀，咽黏膜淡红者为脾阳不足，治宜温补脾阳，方选补中益气汤、益气聪明汤，加附子、肉桂等。

对于脾土虚弱的问题，干祖望提出健脾利阴，势在必行。并归纳了3种治法。

健脾益气法：适用于脾运不健而气虚症状明显者，见面色无华，少气懒言，声低气怯，畏风寒而易感冒者，常用方如补中益气汤、六君子汤等。

健脾渗湿法：适用于脾运不健兼有湿浊不化者，见咽部黏膜水肿明显，脘腹胀满，大便溏稀，舌苔腻。常用方为参苓白术散。

健脾润燥法：适用于脾气虚弱，兼有阴虚津亏者，见口干咽燥，饮不能解，四肢乏力，或有低热，咽黏膜萎缩或干燥，常用方为生脉散加味，其中人参可用太子参或党参代用。

古代中医认为：二术（苍术、白术）不入喉科，因二术性温而燥有伤阴之弊。干祖望认为脾虚湿阻，清阳不升致咽喉失养而干燥者，取白术健脾化湿，升清利咽，效如桴鼓；但偏于阴虚者应慎用，可选白扁豆、薏苡仁等，健脾而不伤阴。

他还特别强调，本病病程漫长，治疗不易，病人往往容易失去信心。再则本病经治疗也可以苟安于一时，此时治疗就为之放松。因之，一定要有信心和恒心，坚持治疗，才能有痊愈之日。