周永明辨治血液系统常见出血性疾病经验

“出血”是血液系统疾病较为常见的临床表现，而大部分出血性疾病也都与血液系统相关，如临床中常见的免疫性血小板减少症、再生障碍性贫血，以及急慢性白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等恶性血液系统疾病，在疾病的发展过程中均可以出现不同程度的出血症状。

出血性疾病类似于中医学中“血证”“肌衄”“发斑”“鼻衄”“齿衄”“咳血”“尿血”“便血”等范畴。中医学对血证早有记载，《灵枢·百病始生》篇就有“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”的不朽名言。张仲景在《金匮要略》里记载“衄血”“吐血”“远血”“近血”“瘀血”等，并制定了柏叶汤、黄土汤、泻心汤等方药治疗。张景岳对“发斑”论述颇详，《景岳全书》云“发斑者，轻则如疹子，重则如锦纹”。关于血证的发病，《内经》提出“气虚”和“血热”是血证的发病机理。张景岳指出:“血动之由，惟火惟气耳。”赵献可《医贯·绛雪丹书》云:“凡血症，先分阴阳。有阴虚，有阳虚。”张璐《张氏医通》说:“人身阳气为阴血之引导，阴血为阳气之依旧，何为清浊相干，乱于中外，而致血不归经，则有上溢下脱之患。”上海市名中医周永明教授从事血液病的临床和科研工作近30年，学验俱丰，在中医药治疗血液病方面造诣颇深，特别是治疗出血性疾病临床治验颇多。

1病因病机

通过长期的临床实践与经验总结，周师认为辨治出血性疾病应以标本虚实理论为指导，临证诊病，需辨别虚实，合理补泻。对于血液系统出血性疾病，周师强调辨证论治结合辨病论治;对于非恶性血液病的出血患者，周师认为出血性疾病病机特征是本虚标实，基本病机多属于脾肾亏虚为本，火热伤络为标，瘀血内停、肝气郁结等为变。而恶性血液病(如急慢性白血病、骨髓增生异常综合征和多发性骨髓瘤等)病机多相对复杂，除上述病机之外，多兼夹“邪毒”因素，常因邪毒内陷而导致入营伤络或动血，出血症情也常较重。

本虚方面:出血性疾病慢性期除出血症状外，临证多见头晕乏力、腰酸肢软、五心烦热或畏寒肢冷、脉沉细无力等，此时机体免疫功能失调，易于感邪，随时有出血之势，这种状态责之为脾肾气虚失调。中医学认为肾为先天之本，主骨生髓，为精血之海，精可化血，故有“精血同源”之称，如《景岳全书》所谓“血即精之属也”，若先天不足或劳倦过度则肾虚，髓海空虚，精亏血少，可导致血虚证候。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃健运则摄纳饮食，脾胃运化，化生精微，以奉心化赤而为血，脾虚则气血生化乏源。人之生存以脾肾为本，脾肾的强弱决定了正气的盛衰。出血性疾病多伴有血小板减少，而血小板是血液中的有形成分，本属于阴血，因此与脾肾两脏之气化功能关系最为密切，如《灵枢·决气》篇载:“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”说明血化生于脾。而《素问·五运行大论》云:“肾生骨髓。”部分出血性疾病病程较长，常反复发作，大多症见神疲乏力、腰酸肢软、脉细无力等，故属正气亏虚、内脏虚损可知，尤与脾肾的关系更为密切。

标实方面:出血性疾病临床表现主要为皮肤紫癜、瘀斑衄血、月经过多等各种出血。张景岳指出“凡动血之初，多由于火”，《丹溪手镜·发斑》说“发斑，热炽也”，《百病回春》亦云“一切血症，皆属于热”，《济生方·吐衄》论述“血之妄行者，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也”。说明火热与出血之间关系密切，火热之中，又有实火与虚火之分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等均属实火;而肾精亏损，虚热内生，或脾虚气弱，阴火内盛则为虚火。又因火热之邪易于伤阴，临床上无论慢性或慢性急性发作型的出血性疾病，在发病中多有火热而致阴液受灼，正气耗伤，正邪相争，火热之邪久留不去，致使本病具有迁延难治的特点。可见出血诸证大多由火而生。

2论治经验

周师认为，出血性疾病发病初起或急性期多为标实为主，多火热实证或热毒内蕴，治疗应清热解毒、凉血止血为主;久病迁延不愈多以本虚为主，多属于脾肾亏虚，治当健脾补肾为主［1］。具体临证需辨别属本虚为主还是标实为主，若本虚以脾肾哪一脏为主，尚需辨别阴虚还是阳虚，标实之火属实火还是虚火。综合四诊结果，再具体辨证论治。具体治则治法如下。

2．1清热凉血本法适用于血热妄行型出血性疾病患者，症见起病急骤，紫癜密集出现，颜色鲜红，以四肢多见，常成批出现，或伴有发热、鼻衄、齿衄、尿血、便血等，或便秘溲赤，舌红、苔黄，脉数有力。此型患者属标实为主，多见于急性免疫性血小板减少症或慢性特发性血小板减少性紫癜急性发作、重型再生障碍性贫血及急性白血病等引起的出血，急则治其标，故以清热凉血止血为主，可根据病情佐以健脾滋肾补虚。选方用药方面，周师根据唐容川“止血生于火，火主于心，则知泻心即是泻火，泻火即是止血”之说，取仲景泻心汤之意，变通运用，治疗血热妄行之出血性疾病，常用水牛角、黄连、黄芩、栀子、大青叶、生地黄、牡丹皮等。

2．2益气摄血本法适用于脾虚失统型出血性疾病患者，症见紫癜迁延不愈，面色萎黄，常自汗出，气短乏力，便溏，女子月经过多或淋漓不尽，舌淡胖、边有齿痕、苔白，脉细缓或弱。此型患者以本虚特别是脾气亏虚为主，故治以健脾益气，可佐以补肾填精生血。一般选用归脾汤加减，用药多选黄芪、党参、白术、茯苓、熟地黄、当归、山药、熟女贞子、仙鹤草、炙甘草、大枣等。

2．3滋肾泄热本法适用于阴虚内热型出血性疾病患者。临床症见紫癜色绛红或深红，多合并鼻衄、齿衄，伴潮热盗汗，口渴咽干，五心烦热，颧红，大便偏干，舌质红、少苔甚者光红无苔，脉细数。此型患者属本虚特别是肾阴亏虚，伴虚火伤络。周师主张治以滋阴降火、凉血止血。方用知柏地黄丸合茜根散加减，药用熟地黄、熟女贞子、黄芪、鳖甲、牡丹皮、丹参、知母、黄柏、茜草、山药、山茱萸、茯苓、女贞子、墨旱莲、侧柏叶等。

2．4健脾温肾止血法本法适用于脾肾阳虚型出血性疾病患者，临床症见紫癜日久色淡，平素怕冷，神疲乏力，腰膝酸软，部分患者可有下肢浮肿，小便清长，便溏，女子月经偏多或经期延长、绵绵不休，舌体淡胖、苔白，脉细无力或沉细。治以健脾温肾。此型患者属本虚特别是脾肾阳虚为主的患者。周师用右归丸合四君子汤酌加止血药物，药选熟地黄、党参、白术、茯苓、甘草、山药、山茱萸、牛膝、淫羊藿、枸杞子、菟丝子、杜仲、仙鹤草、景天三七等。

2．5化瘀止血本法适用于瘀血阻络型出血性疾病患者，症见皮肤瘀斑多黯红色，伴面色紫黯，肌肤甲错，腹部癥积，疼痛拒按，女性月经量少、常伴痛经，经色黯、有血块，舌质紫暗，脉涩。此型属标实为主，古云“离经止血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”，瘀血阻络致血不归经导致出血。治疗应以活血化瘀为主，并注意行瘀而不动血，止血而不凝滞。周师一般选用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减，药用生地黄、当归、川芎、丹参、三七、赤芍、丹参、鸡血藤、益母草等药物止血而不留瘀，祛瘀以生新血。

2．7其他特殊治则治法多数出血性疾病经上述治疗后均可获效，但有些出血性疾病迁延不愈、常规方法难以获得良效的患者，周师多采用变通之法治之。如部分患者紫癜绵绵不休，月经量多，并伴胁肋胀痛或隐痛，情绪烦躁或抑郁，脉弦。《丹溪心法》云“吐漏崩，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行”，周师据此采用柔肝法治疗，常用当归、枸杞子、女贞子、黑豆衣、白芍等取得较好疗效［2］。部分恶性血液病由于原发病因素，多存在“邪毒内蕴”，不可见血单止血。周师一般酌加清解邪毒药物以治其本，控制原发病药物联合止血药物往往对止血有明显效果，如加用霹雳果、半枝莲、白花蛇舌草、蛇莓等药物［3］。另外对于部分出血性疾病患者伴胸膈烦热、大便不通、舌红苔黄者，周师往往采用通腑泄热法，加用大黄6～12g、栀子15g等。总之，对于出血性疾病患者，由于涉及病种不同，病程长短各异，患者个体也存在巨大差异，具体临证可见以本虚为主或标实较重，但只要抓住虚损为本、火热为标之纲要，治疗时就能收到良好疗效。以下再举周师治疗出血性疾病验案两则。

3验案两则

3．1免疫性血小板减少症案李某，女，25岁。初诊日期:2016年4月21日。

患者反复皮肤瘀点瘀斑伴乏力9年余，加重2月。患者8年前曾出现过皮肤瘀点瘀斑，但一直未予系统诊治。后2007年8月无明显原因下，皮肤出现瘀点、瘀斑，且伴乏力、倦怠，遂去某三甲医院检查，结果示“ITP”(具体报告未见)。曾予强的松60mg等治疗，治疗后血小板曾一度上升至接近正常水平，皮肤瘀点、瘀斑消失，后强的松减量过程中血小板再次下降，再次出现皮肤瘀点、瘀斑及牙龈出血。患者平素血小板波动于在5×109～40×109/L左右，为预防出血，患者一直服用强的松30mg/d等治疗，但控制不佳，近2月来，患者皮肤瘀点、瘀斑加重，伴鼻衄。为求进一步治疗而来我院。来院时面色略苍白，乏力倦怠，肌肤甲错，四肢皮肤散在瘀点、瘀斑，时有鼻衄齿衄，月经量多伴血块，舌质暗、苔薄，脉细涩。4月20日查WBC6．9×109/L，Hb132×109g/L，PLT43×109/L。

中医诊断:紫癜病;西医诊断:免疫性血小板减少症;辨证:脾肾亏虚，瘀血内停;治法:健脾补肾，活血止血;方以八珍汤酌加止血药物。

处方:黄芪30g，生地黄20g，太子参20g，当归12g，熟女贞子20g，菟丝子15g，仙鹤草30g，炒黄柏12g，制半夏12g，白蔻仁6g，炙防风6g，云茯苓15g，茜草15g，景天三七12g，炒牡丹皮12g，白芍12g，白术12g，炙甘草6g，丹参15g。14剂，日1剂，水煎服，分二次温服。强的松减量至10mg，日2次。二诊(5月5日):患者服药后，自觉精神好转，刷牙时已无出血，纳可便调，余无明显变化;舌质淡红、苔薄白，脉细弱。药合病机，故遵原方加减，改女贞子30g、炙防风10g、炒牡丹皮15g，加枸杞子15g。并嘱激素减量为10mg，日1次。

三诊(5月19日):患者服药后，皮肤瘀点、瘀斑减轻，此次月经量较前减少。舌质淡红、苔薄白，脉细弱。查血常规:WBC9．4×109/L，Hb118g/L，PLT64×109/L。上方改景天三七15g，加鸡血藤15g、赤芍15g。继服28剂。后以该方化裁，持续服用，患者血小板上升至正常水平，诸症悉平，遂停用激素，中成药继续巩固治疗。

按此例患者证属脾肾亏虚，瘀血内停，本虚标实，而以本虚为主。患者罹患本病8年之久，呈现一派虚象，且虽然患者血小板较低，但目前出血情况不明显，不是当前主要矛盾，故治疗应以健脾补肾、扶正固本为主。方中黄芪、白术、茯苓、甘草、太子参等健脾益气，培补中焦脾土，促进化源生血，且加强脾主统血之功能，防止出血。熟女贞子、菟丝子、生地黄等益肾育阴，促进阴血即血小板的升提，更配以当归、白芍养血和血，共同组成了本方的主干部分，即健脾益肾生血。另外周师又寓泻于补之中，佐以牡丹皮、仙鹤草、茜草、景天三七、丹参等以凉血活血止血。

3．2骨髓增生异常综合征出血案杜某，男，11岁。初诊日期:2015年3月14日。

患儿乏力、间歇性发热2月余，加重伴齿衄1周。患儿于2015年1月起无明显诱因出现高热2次，伴乏力、流浊涕、咳嗽、痰多，遂至当地某医院检查血象三系减少，骨髓象示增生性骨髓象，粒红增生，粒红系见病态造血，巨核系增生减低;骨髓病理切片:MDS样变;诊断为骨髓增生异常综合征(MDS)，给予强的松及其他刺激造血药物对症治疗一月余，效果不明显。近一周来患者乏力加重，伴牙龈出血不止，故来我科就诊。诊见神疲乏力，面色苍白，口唇淡红，烦躁易怒，时有齿衄偶有咳嗽，易有汗出，食欲一般，口渴不欲饮，皮肤散在瘀点，二便尚调。舌质红、苔黄，脉数。3月12日血常规检查示:WBC3．6×109/L，Hb82g/L，PLT35×109/L。中医诊断:虚劳病;西医诊断:骨髓增生异常综合征(MDS-ＲA);辨证:脾肾亏虚，邪毒内蕴;治法:健脾益肾，清热解毒;方以大补元煎合黄连解毒汤为基本方加味。

处方:白芍12g，太子参20g，牡丹皮12g，白术12g，川黄连3g，半枝莲15g，当归12g，菟丝子15g，炙甘草6g，生地黄15g，白花蛇舌草30g，制何首乌20g，山药15g，杜仲20g，枸杞子15g，广木香6g，制半夏12g，广陈皮6g，白蔻仁(后下)6g，茯苓15g，生甘草6g，谷芽15g，麦芽15g，生大黄(后下)6g，炒黄柏6g。7剂，日1剂，水煎服，分二次温服。

二诊(3月21日):精神改善，齿衄及瘀斑减少仍纳谷不振，口干，舌淡红、苔薄，脉细弱。查血常规:WBC3．5×109/L，Hb86g/L，PLT46×109/L。效不更方，守法再进。上方去半枝莲、炒黄柏，加省头草6g，改生地黄20g、菟丝子20g。10剂，日1剂，水煎服，分二次温服。

三诊(3月31日):纳谷进步，口干、齿衄、神疲乏力诸症好转，但因感风寒，又出现咳嗽、咳痰症状，舌淡红、苔薄白，脉浮。查血常规:WBC3．42×109/L，Hb107g/L，PLT60×109/L。中药上方去谷芽、麦芽、生大黄，加蒲公英15g、玉桔梗10g，改菟丝子15g。14剂，日1剂，水煎服，分二次温服。

四诊(4月14日):咳嗽渐平，齿衄消失，诸症好转，神疲乏力减轻，面色转润，纳眠可，仍略有口干，皮肤瘀点消失，二便调，舌质淡、苔薄白，脉细。查血WBC3．5×109/L，Hb109g/L，PLT73×109/L。3月14日方加熟女贞子20g、防风6g、苍耳子15g去谷芽、麦芽、生大黄、炒黄柏。此后患者一月一诊，以上方加减服用近5月，期间根据临床表现，随症加减。各种临床症状逐步消失。

按周师认为MDS属于中医学的“虚劳”“热劳”等病证的范畴。病本虽然属虚，但本病常常虚中夹实，临床常见神疲懒言，面色萎黄，头目眩晕，心悸气促，舌质淡红，另外兼夹发热(甚至高热)、出血、烦躁以及口腔溃疡等症。该例患儿来诊时，即存在这种情况，周师认为MDS发病常有火伤血络和邪毒内袭的病机存在，火伤血络是MDS出血以及发热表现的重要因素，邪毒内停可以是正气亏虚引起的病理产物，又是MDS贫血、出血和发热证候的致病因素。因此指出治法当采取清热泻火、凉血解毒等以治标，取仲景泻心汤法，予黄连、大黄、牡丹皮、生地黄、半枝莲、白花蛇舌草等以清热解毒利湿、泻火止血。唐容川说:“得力大黄一味，逆折而下，兼能破瘀逐陈，使不为患。”周师认为大黄既有泻火化瘀之功，亦有降气止血之妙，用之得法，常收桴鼓之效，一般用量为3～12g，具体应用时亦不拘于后下。

来源：上海中医药杂志作者：鲍计章朱文伟赵心华胡明辉孙伟玲王婕陈海琳周永明