变应性鼻炎中医治疗的研究思路

益气温阳法治疗变应性鼻炎的理论探讨

变应性鼻炎(allergicrhinitis，AＲ)是特应性个体接触致敏原后由IgE介导，并有多种免疫细胞和细胞因子参与的鼻腔黏膜变态反应性疾病。AＲ在全球人口中发病率为10%～20%［1］，典型的症状主要是阵发性喷嚏，清水样鼻涕，其次是鼻塞和鼻痒，部分伴有可逆性嗅觉减退，可严重影响患者的生活质量［2］。西医治疗AＲ的方法主要包括药物治疗、手术治疗和特异性免疫疗法，存在远期疗效不确切，治疗周期长和风险高等问题。中医学的“治未病”和“治病求本”理论在治疗AＲ中形成独特的优势。本病属中医学“鼻鼽”范畴，中医学认为AＲ的发病是由于脏腑虚损，卫气不足，风寒等异气侵袭所致。本文将从AＲ的中医病机、治法等角度进行探讨，阐明益气温阳法治疗AＲ的理论依据，阐述中医治疗AＲ的研究思路。

1肺脾肾三脏虚损是AＲ的发病机制

肺主一身之表，司腠理开阖，其为华盖，不耐寒热。肺卫之气行于体表，保护机体以免受外邪侵袭，若卫气不足，腠理疏松，风、寒之邪等异气侵袭，邪束皮毛，阳气无从以泄，故喷而上出为嚏，正如《景岳全书·鼻证》中所述“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞，而多鼽嚏。”只有肺的宣发功能正常，卫气才能发挥其御邪的能力，同时津液才得以正常地输布，若寒邪客肺，肺气失宣，气不摄津，津液外溢，则出现清涕自流不止的症状。关于这点在《诸病源候论·鼻病诸候》中已经提到“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢不能自收，肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入，乘于鼻，故使津液不能自收。”津液不能正常地输布，则停聚鼻窍，故见鼻窍黏膜苍白、肿胀，鼻塞不通。《灵枢·脉度》曰:“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”以及《圣济总录·鼻门》中“五脏化液，遇热则干燥，遇寒则流衍，鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此，且涕泗，皆鼻液也”都已提出因肺虚感寒而出现AＲ相应症状的机理。

脾主运化，为后天之本，气血生化之源。卫气为一身之气的一部分，而一身之气的盛衰主要取决于脾所运化的水谷精微，脾化生的水谷精华借由肺气宣降输布全身，其中散布于肌表皮毛的称为卫气，故卫气的强弱与脾的运化功能密切相关。《脾胃论·脾胃盛衰论》中载“肺金受邪，由脾胃弱不能生肺乃所生病也。”可见，肺卫之气有赖于脾胃运化之功能，脾胃羸弱，土不生金，致使卫气不足，风寒异气侵袭而发为鼻鼽。《素问·玉机真脏论篇》曰:“脾为孤脏……其不及，则令人九窍不通。”若脾气亏虚，则运化失司，水谷精微不能上荣鼻窍，鼻失濡养则鼻痒，脾阳不足，无力运化水湿，津液停聚鼻窍则鼻塞流涕。肾藏精，肾精所化元气是形成卫气的前提，正如《冯氏锦囊秘录》所说:“足于精者，百病不生，穷于精者，万邪蜂起。”可见肾精足则卫气强，即所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。肾主命门之火，为诸阳之本，肾阳直接温养各个脏腑，肾阳充足有助于各脏腑的功能正常运行。若肾阳不足，寒邪中生，肾阳无力温煦脾阳，气化失司，寒水内留，停于鼻窍则鼻塞流涕。肾阳不足，纳气功能失调，气浮于上，而见喷嚏频频。由于金水相生，肾阳不足，致使肺阳不能温养鼻窍，加之卫气不足，使其抗邪能力下降，外寒更易侵入机体引发鼻鼽。正如《医法圆通·鼻流清涕》云:“肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出。”

肺脾肾三脏虚损是AＲ的发病基础，三脏在本病发病过程中相互关联，任何一脏的功能失调都会影响其余脏腑功能的正常发挥。针对AＲ的发病，其标在于风寒异气犯肺，其本在于肺脾肾阳气亏虚而致肺卫之气无力御邪于外的特点，采用益肺脾之气、温肺肾之阳的治法作为治疗AＲ的基本方法。

2益气温阳法是治疗AＲ的基本治法

益气温阳法治疗AＲ可分为两个阶段，在AＲ急性发作期以温肺散寒，益气固表为主，在症状缓解期或无症状期以益气健脾，温补肾阳为主，防止症状反复发作。对于AＲ的治疗，中医相较于西医的优势在于对患者体质的调理，而不是在于用中药控制患者的急性发作症状。目前，西医治疗AＲ的药物能在炎症因子、免疫细胞、基因转录等水平多途径抑制变态反应性炎症，取得较好的短期疗效，但其远期疗效不确切，而且长期用药存在明显的不良反应［3］。特异性免疫疗法是唯一能够引起变应原终生耐受，即治本的方法，但其受到变应原种类、治疗周期、治疗风险等众多因素的影响，目前难以全面推广［3］。益气温阳的治法是在深入分析AＲ中医发病机制后得出的，是针对病因提出的治本之法。

益气温阳法的核心在于益肺卫之气。温补脾肾阳气，其目的在于全面改善肺脾肾三脏虚损的状态，最终达到卫气充盈，机体强健，即所谓“正气存内，邪不可干”。卫气与鼻腔黏膜免疫有着密切的联系［4］，而AＲ的发病与黏膜免疫系统(mucosalimmunesystem，MIS)密切相关［5］。黏膜免疫应答的一个重要标志是产生分泌型IgA(SIgA)［6］。鼻腔黏膜表面的SlgA可与抗原物质结合，使抗原物质局限于黏膜表面，不能进入机体，并利于鼻腔黏液纤毛传输系统将其排除，从而避免变态反应的发生［7］。鼻腔黏膜屏障功能是MIS非特异性保护的重要组成部分［8］。鼻腔黏膜屏障是由紧密连接的黏膜表面细胞及鼻腔黏液纤毛传输系统组成的一道天然屏障，能阻止抗原侵入机体，抑制抗原对上皮细胞的黏附，有利于黏膜表面抗原物质的清除［9］。鼻腔黏膜免疫的上述特性与中医学中的卫气功能极为相似，都是作为机体抵抗外邪侵入的第一道防线，具有保护机体的作用。卫气与鼻腔黏膜免疫的密切联系得到众多医家的认同［4］，但目前该方向的研究主要集中在对AＲ急性发病期的观察，此时鼻腔黏膜免疫已经遭受变态反应性炎症的破坏，难以说明中医增强卫气的治法对于预防外邪侵袭的作用。因此，对症状缓解期预防性用药的实验研究能更好的体现益气温阳法治疗AＲ的价值。正如《素问·四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”研究显示，当AＲ患者持续接触较低剂量的变应原时，即使不出现临床症状，鼻腔黏膜内仍能检测到变态反应性炎症［10］，其炎症反应主要表现为嗜酸性粒细胞(eosnophils，EOS)的浸润和细胞间黏附分子－1(in-tercellularadhesionmolecule1，ICAM－1)的表达，这被称为最轻持续炎症反应(minimalpersistentinflamma-tion，MPI)［11］。由于MPI的存在，鼻腔黏膜对外界的刺激更加敏感，导致在接触正常机体可以耐受的刺激时产生强烈的临床症状。因此，AＲ的治疗方案从控制急性症状转向减轻或消除鼻腔的炎症反应［12］。Cip-randi等［13］把AＲ比作浮在水中的冰山，临床症状只是其露在水面上的一小部分，而无症状的炎症反应则是水面下冰山主体。因此，控制症状不再是治疗AＲ的唯一目标，对于症状缓解期鼻腔炎症反应的控制才是治疗AＲ的根本［14］。中医益气温阳法治疗AＲ是基于改善患者脏腑功能，增强患者的防病抗病能力，这种“治病求本”的治法正与西医的MPI理论不谋而和。如能证明中药能有效减轻MPI的水平，则对于证明中药治疗能预防AＲ患者症状复发有重要价值。

3益气温阳法的药物选择

《医宗金鉴·删补名医方论》中说到:“邪之所凑，其气必虚。故治风者，不患无以驱之，而患无以预之;不畏风之不去，而畏风之复来……防风遍行周身，称治风之仙药……风药中之润剂，治风独取此味，任重功专矣。然卫气者……惟黄芪能补三焦而实卫，为玄府御风之关键……白术健脾胃，温分肉，培土以宁风也。夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫;得白术以固里，则内有所拒，风邪去而不复来。”文中提到对于气虚感邪，不能一味讲究祛邪，而应注重固护卫气，防风、黄芪、白术是治疗卫表不固，外邪侵袭的常用药物组合。《秘传证治要诀及类方·卷十》曰:“清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌、附、干姜之属”，目前治疗AＲ的常用辛温药物有麻黄、辛夷、细辛、肉桂、附子、干姜等，不同医家根据自己用药习惯和患者证型偏重选用不同的药物组合，但益气温阳的治疗大法始终贯穿整个治疗过程［15－16］。

4结语

目前，中医治疗AＲ的研究主要集中在急性期疗效观察评价，缺乏对于症状缓解期深入的实验研究。今后的研究可以从症状缓解期入手，探究益气温阳法在增强肺卫之气的同时是否对鼻腔黏膜免疫产生影响，在调节机体脏腑阳气亏虚的同时是否能减轻MPI状态，这方面的研究不仅能拓展中医治疗AＲ方法，而且能更好证明中医传统理论的正确性。

辽宁中医杂志作者：何腾彭顺林