梁冰辨治溶血性贫血经验

梁冰，主任中医师，全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾任全国中医血液专病中心主任，现任广东省中医院血液科主任导师；从事中医、中西医结合诊治血液病40余年，积累丰富经验；笔者有幸跟师学习，特将其辨治溶血性贫血经验整理如下。

病因病机：脾肾亏虚为本，湿瘀内蕴为标溶血性贫血包括先天遗传性和后天获得性两类，前者常见地中海贫血、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症（lucose-6-phosphate-dehydrogenasedeficiency，G6PD缺乏症）等，后者常见自身免疫性溶血性贫血（hemolyticanemia，AIHA）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH）等；病程有急性发作与慢性缓解之分，临床常见溶血所致的黄疸及贫血类表现；梁老将其归属中医“黄疸”“虚劳”等范畴，辨析认为本类病证总属正虚邪实特点，正虚乃脾肾亏虚，邪实乃湿毒、瘀血内蕴。其病因梁老认为或因先天禀赋薄弱，或因后天外感、劳倦、药毒所伤，渐致肾虚脾亏，湿蕴血瘀之虚实夹杂，随之诱发本类病证；其溶血所致贫血乃本虚之征，溶血所致黄疸乃标实之象。

《诸病源候论》“肾藏精，精者，血之所成也”，《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，阐述肾、脾与血之生成相关[1]；《金匮要略》云：“黄家所得，从湿得之”，《金匮要略》曰：“脾色必黄，瘀热以行”，强调湿、瘀与黄疸发生相关[2]。梁老辨析认为：肾为先天之本，先天禀赋不足则肾精亏虚，精亏髓少则血虚；肾精化生元气，精亏则元气虚，无以推动血行，血遂不行则瘀，瘀血内阻，壅塞肝胆，疏泄失常，胆液失于常道，循泄肌肤或膀胱，出现黄疸、血红蛋白尿等症，此乃先天遗传性溶血之发病相关；脾为后天之本，气血生化之源，因劳倦、药毒等导致脾虚，气血生化乏源则血少；脾虚生湿，复因外感湿邪，内外湿毒反困脾土，若阻遏其化赤生血则贫血，若熏蒸肝胆，致肝失疏泄，胆液外泄，上熏眼目，外溢肌肤，下注膀胱，则发为目、身、尿黄等黄疸之症，此乃后天获得性溶血性贫血发病相关。

脾肾相关，湿瘀互扰。脾肾二脏先后天互根、精气互生，肾精赖脾的运化水谷精微以滋养，而脾之运化又赖肾阳以温煦；在病理上，相互传变，肾病传脾、脾病及肾，最终致脾肾同病导致虚劳；故脾肾之为病，可脾肾同治，先后天互补，或有所偏重。湿毒蕴结，或阻滞气机，气滞则血瘀，或伤及血分，湿瘀互结；瘀血内阻，阻碍脾土之运化，则内生湿邪，故湿瘀相互影响导致黄疸，故治疗时湿化气顺则瘀散，瘀消脾运则湿化，故湿瘀并治或有所偏重，均相得益彰。

总之，本病乃脾肾亏虚、湿瘀内蕴所致，脾肾亏虚、精亏血少不能上荣头面、无以濡养四肢百脉导致面色少华、倦怠乏力、纳差等虚劳之症，湿瘀内蕴，影响肝胆疏泄，导致目、身、尿黄，或血红蛋白尿等症。

一般而言，先天遗传性溶血性贫血本虚以肾虚为主，标实以瘀血为主；后天获得性溶贫本虚以脾虚为主，标实以湿蕴为主；急性发作期以邪实为主，慢性缓解期以正虚为主。

辨治：健脾补肾，利湿活血为其治则

1.分型辨治先天遗传性溶血性贫血：常表现为面色苍白或晦暗、耳鸣目眩、腰膝酸软、形体瘦弱、发育迟滞、或肝脾肿大、或纳少便溏、舌质淡或暗、苔白、脉细弱或涩等肾虚血瘀之症。治以补肾活血辨治为主，兼以健脾利湿；梁老自拟参芪仙补汤（太子参、黄芪、补骨脂、仙鹤草、女贞子等）益肾健脾，若合并肝脾肿大，加用活血化瘀破结之品，如桃仁、红花、鸡血藤、益母草、全蝎、水蛭等。后天获得性溶血性贫血：常表现为面色少华或萎黄、神疲懒言、气短乏力、心悸、头晕、自汗、肢体困重、或腰膝酸软、或小便呈酱油色尿、舌体胖、舌质淡、苔薄白或微黄腻、脉细等脾虚湿蕴之症。治以健脾利湿为主，兼以补肾活血。拟参芪四物汤（黄芪、党参、当归、白芍、熟地黄、川芎）健脾养血，配合茵陈五苓散利湿退黄。若肾虚，配合补肾填精之品，如巴戟天、淫羊藿、鹿角粉、紫河车等。若瘀血较重，则配合桃红四物汤活血化瘀。

2.分期辨治急性发作期，常表现身目黄染、高热恶寒、腰背酸痛、口渴、尿色深黄或酱油色、甚则尿闭、舌红苔黄腻、脉弦数等湿瘀内蕴之症，治以祛邪为主，兼以扶正，拟健脾利湿、清热解毒活血为法。方选茵陈五苓散，酌加大黄、金钱草，使湿热从二便分利，配伍健脾利湿之品，如黄芪、党参、白扁豆、茯苓等，使祛邪而不伤正。因湿阻中焦，肝胆失疏，常配伍柴胡、川楝子、延胡索等疏肝清肝之品。若出现酱油色尿，乃败血下注膀胱所致，配伍活血化瘀之品祛瘀生新，如益母草、丹参、鸡血藤等。若出现热毒动血，尿血、便血、肌肤瘀斑，则宜应用凉血解毒之品，如赤芍、紫草、侧柏炭、紫珠草等。若病至尿闭，或神昏谵语，热陷心包，或抽搐者，配合清营汤、安宫牛黄丸等凉血开窍、息风止痉。梁老认为急性发作期必要时可配合短程激素、输注成分血以迅速控制溶血、防止并发症，亦符合中医引血归经之理念。

慢性缓解期，常表现面色无华或萎黄，心悸气短，头晕耳鸣，腰酸腿软，舌淡苔白，脉细数或沉细等脾肾两虚之症。治以扶正为主，兼以祛邪，拟“固本清源”为法，健脾补肾固本，利湿活血清除余邪。偏于肾虚者，以参芪仙补汤加减，配合益肾温阳之品，如锁阳、巴戟天、淫羊藿等，配合滋阴填精之品，如紫河车、鹿角粉、黄精等。偏于气血亏虚者，以参芪四物汤加减，配合健脾利湿之品，如白术、薏米、木香、陈皮等；出现肝脾肿大之痞块者配伍理气散结之品，如木香、香附、佛手等，或活血化瘀之品，如当归、田七、益母草等，或软坚散结之品，如鳖甲、牡蛎、三棱、莪术等；若并发胆石症，配伍利湿化石之品，如茵陈、车前子、金钱草、鸡内金等，或配伍疏肝之品，如柴胡、川楝子、延胡索等。梁老指出，益母草、黄芩、莪术、夏枯草可活血解毒抑制（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH）细胞克隆增殖。

3.消除诱因甚为关键“未病先防”“即病防变”。多数溶血发作存在诱因（如感染、劳累、药物等），在消除或脱离致病因素后多可控制溶血发作。故需慎起居、调饮食、避风寒、畅情志、防药毒等。如G6PD缺乏症患者，禁食蚕豆，避免抗疟药、解热镇痛药等药物所伤；冷抗体型自身免疫性溶血、阵发性冷性血红蛋白尿要注意避寒保暖；对温抗体型AIHA需消除继发性病因：如系统性红斑狼疮、结缔组织病、淋巴瘤等。

4.消减激素副作用激素应用常耗气伤阴，辨治时应配合益气之品，如太子参、西洋参、黄芪、红景天等；配合滋阴之品，如知母、黄柏、玄参、地骨皮、鳖甲胶等。激素减撤阶段可加用温阳益气之品，以恢复肾上腺皮质功能、促进造血功能，如仙灵脾、补骨脂、巴戟天、淫羊藿等。

验案举隅

患者某，女，22岁，2015年5月14日初诊。患蚕豆病14年，溶血反复发作呈进行性加重。刻诊：面色少华，身目黄染，形体瘦弱，疲倦乏力，少气懒言，腹部胀满，纳差，睡眠可，小便黄，大便偏烂不成形，舌淡暗，苔黄稍腻，脉沉细。查血常规：血红蛋白64g/L，肝功能：总胆红素53.1μmol/L，直接胆红素20.8μmol/L。西医诊断：蚕豆病。中医诊断：虚劳，脾肾两虚、湿瘀内蕴证；治以健脾补肾，利湿活血。方选参芪四物汤加减。处方：北芪60g，党参20g，红景天12g，鹿角粉2包（12g），当归10g，川芎10g，赤芍10g，益母草20g，炒白术20g，茵陈10g，车前子20g，茯苓20g，瓜蒌皮20g，甘草10g，7剂，水煎服，每日1剂。配合激素控制溶血。2015年5月23日二诊，自诉服药后乏力稍好转，易困倦，纳食无味，食少，小便黄，大便成形，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。查体：胆囊区明显压痛，墨菲征阳性。守原方，减瓜蒌皮，加党参10g，炒枳壳10g，柴胡10g，木香15g，川楝子10g，延胡索10g，金钱草20g，茵陈10g，扁豆20g，大黄10g，14剂，水煎服，每日1剂。停服激素。2015年6月26日三诊，患者诉精神逐渐好转，疲倦乏力改善，纳食较前明显好转，余未诉明显不适。复查血常规：血红蛋白78g/L；肝功能：总胆红素35.0μmol/L，直接胆红素10.6μmol/L。守方随症加减服用半年，患者病情稳定，未诉特殊不适，复查血红蛋白波动在（90-100）g/L，总胆红素（20-30）μmol/L，直接胆红素10.0μmol/L左右。

按：患者因先天禀赋不足，加之后天失于调养，病情反复发作。症属脾肾两虚、湿瘀内蕴，治以健脾利湿为主、兼以补肾活血，拟方参芪四物汤加减：北芪、党参、白术、红景天健脾益气；鹿角粉补肾填精，当归、川芎、赤芍、益母草活血化瘀，茵陈、车前子、茯苓利湿退黄。患者服药后症状好转，但易于困倦、纳差，胆囊区明显压痛，此乃湿瘀蕴久，中焦气机不畅，肝胆失于疏泄，不通则痛，守方加量党参、扁豆健脾祛湿，加金钱草、大黄利湿退黄从二便分消，配伍理气之枳壳、木香，调畅中焦气机，柴胡、川楝子、延胡索疏肝止痛，甘草调和诸药，诸药合用，标本兼治，故得良效。

参考文献

[1]路艳,徐志伟,张进,等.从“肾藏精,生髓,化血”理论谈血液的化生.时珍国医国药,2012,23(9):2297-2298
[2]车军勇.黄疸从瘀论治.四川中医,2011,29(2):37-38

作者：蒋群李琤李达