模拟“太阳下山”治内瘦型糖尿病

去年曾治疗一位内瘦型糖尿病患者，其在太阳下山后全部症状都会减轻，循着这个“象”在其体内营造“太阳下山”的状态，进而获得症状迅速改善、血糖恢复正常的疗效，停用药物1年后随访，患者血糖仍维持在正常范围内，详述如下：

张某某，女，64岁，2021年5月18日初诊。患者素来体型偏瘦，4年前因体重减少5kg于某医科大学附属医院检查发现餐后血糖高于10mmol/L，开始连续求治于不同的中医，自觉症状没有改善，餐后血糖也一直不降。平素饮食控制，口服二甲双胍、阿卡波糖，血糖仍不达标。刻下BMI（体质指数）为18.43kg/㎡，腰围73㎝，属于内瘦型糖尿病。这样的患者与内胖型糖尿病的治疗是截然不同的，不能饮食控制。患者自述“太阳越好症状越重，太阳下山一切都好”，这种类型的疾病是因为身体内的“太阳”太多了，把身体内的水都“晒干”了，需要在体内营造“太阳下山”后的状态。患者其他自觉症状也都符合以上判断：①体内火烫，胸口灼热；②皮肤干燥，几无汗出；③左侧额头及巅顶疼痛；④食欲好，控制饮食，睡眠一般，夜尿每晚3次；⑤大便2天1次，干结如羊粪难下，需灌肠才能排出。给予增液汤（生地30g、元参30g、麦冬30g，饭前服用，每日3次，每次从0.5剂开始加量，每次加0.5剂，希望大便顺畅、次数增多，出现大便可适当减量）、白虎汤加沙参（知母6g、石膏16g、甘草2g、沙参3g，饭后服用，每日3次，每次0.5剂，日1.5剂）等方剂，为患者的身体“减太阳”“加水”。

5月26日：头痛完全消失，胸前灼热感减轻，自觉灼热感移至手心，睡眠较前好转，大便干稍有缓解。饭前增液汤加至每日6剂，饭后白虎汤加沙参继续服用。

5月28日：大便每日1次，先干后软；胸口灼烫感消失，手心灼烫略减。自觉症状明显改善。增液汤每日3次，每次1剂，日3剂，希望大便次数迅速增多；饭后白虎汤加沙参每日3次、每次0.5剂，日1.5剂。

6月2日：饭前加量至增液汤每日3次，每次2.5剂，日7.5剂；饭后白虎汤加沙参每日3次，每次1剂，日3剂。要求患者以大便顺畅、怕热减轻为目标酌情增加剂量。

6月11日：停用所有降糖西药，患者血糖下降并保持平稳，嘱正常饮食，希望体重和腰围增加。增液汤减为每日6剂，白虎汤加沙参减为每日1.5剂。

6月15日：增液汤减为每日4剂，额头已经有汗出，大便每日2次。

6月18日：通过不断强化在患者体内营造“太阳下山”后的状态，治疗步入坦途，稳步向着体重和腰围增加至“中”的目标前进。

治疗前后不足一个月的时间，变化明显，具体表现在：1.怕热明显减轻；2.大便不干，可以顺畅排出；3.皮肤不干，润泽有汗；4.体重增加1kg，腰围增加1cm；5.恢复正常饮食，停用全部药物，血糖正常。

4个月后随访，患者正常饮食，血糖正常，自述“比之前没得病时还舒服”。2022年7月5日随访，患者自述“饮食正常，血糖可控”，空腹血糖5.1mmol/L，餐后血糖7.2mmol/L。

内瘦型糖尿病的核心病机是血容量不足，即血管内“水”少，加“水”可以让血糖浓度稀释，可以达到不控制饮食而血糖正常的目的。本例患者是因为“太阳”暴晒引起的“水”少，以白虎汤、增液汤等方剂连续加大剂量服用，不啻“久旱逢甘霖”——“减太阳”“加水”，达到不治血糖而血糖自降的目标。希望通过本案取象比类的解析，让更多患者和医者了解内瘦型糖尿病的机理与治疗。（施飞壮张英栋 山西省中西医结合医院）