古代医家对糖尿病肾病的认识 中医病因病机

发布时间:2021-03-09   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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健脾益肾活血法治疗糖尿病肾病

糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是因长期糖尿病导致的肾脏毛细血管损伤的肾脏病变,是糖尿病较为常见的微血管并发症,早期大多无症状,后期渐见大量蛋白尿、下肢水肿、四肢无力、食欲下降、恶心呕吐等全身症状[1]。目前,临床治疗该病主要是控制饮食和血糖、降压、调脂[2]。但随着病情进展,治疗效果降低,严重者会发展成肾衰竭,甚至死亡。笔者在临床学习过程中总结发现,以健脾益气、补肾益精、活血化瘀法治疗DN,可获显著疗效,现总结如下。

1古代医家对DN的认识

古代医家认为DN属于“消渴病”范畴,虽然没有提出明确的病名,但DN症状在消渴病继发的尿浊、水肿、关格中均可见。隋·巢元方《诸病源候论》指出,消渴“其久病变,或发痈疽,或成水疾”。《圣济总录》载:“论曰脾土也,土气弱则不能制水,消渴饮水过度,脾土受湿而不能有所制,则泛溢妄行于皮肤肌肉之间,聚为浮肿胀满而成为水也。若消渴后四肢浮肿,小便不利,渐成水病。猪苓散方。”古代医家认为DN的病因包括禀赋不足、情志不畅、饮食不节、劳欲过度等。《灵枢·五变》载:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”说明先天禀赋不足是DN发病的一个重要病因。《素问·奇病论》载:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”说明过食肥甘厚味会损伤中焦脾胃,使运化失常,饮食积滞而产热,热甚伤津,导致DN发生。《临证指南医案·三消》曰:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”说明肝郁气滞,郁而化火,灼伤津液,导致DN发生。《外台秘要》提出:“房劳过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”则说明房劳过度、损伤肾精导致肾阴不足,阴虚生内热,最终致DN发生。

2DN的中医病因病机

2.1脾脏———后天之本亏虚与DN的关系

脾胃为后天之本,可以化生气血。当虚劳发展至一定阶段,临床表现通常以脾胃虚损症状为主。金元四大家之一李杲以调理脾胃、升举清阳为治疗方法,创造了补中益气汤、升阳益胃汤,以补益脾胃。先天禀赋较差、嗜食肥甘厚腻之品、情志不畅,均会影响脾土功能,导致脾土健运不佳,进而导致气血生成减少;同时会影响脾胃升清降浊功能,导致水谷精微难以布散,故而郁积于阳明胃腑而化热[3],临床表现为口渴、大量饮水。脾弱则布散功能不足,则心血失充不能下潜温肾,故临床表现为夜尿增多、腰膝酸软;全身水液不能循环于四肢,可见下肢水肿;脾调整气机升降功能下降,则出现疲劳乏力、少气懒言、精神倦怠等症状。《素问·经脉别论》载:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”脾胃不能正常运化水谷精微时,这些物质就会转变为“食浊”,通过循环上达于心,从而游溢血脉,最终成为水湿、瘀血等病理产物瘀滞于血脉,导致肾脏微血管受损,血管通透性增加,白蛋白渗入组织间隙形成水肿,白蛋白通过尿液排出则形成蛋白尿[4]。

2.2肾脏———先天之本亏虚与DN的关系

肾为先天之本,贮藏真阴真阳。肾开窍于二阴,津液在肾的蒸腾气化作用下,清者升腾,浊者注入膀胱,生成尿液,排出体外;粪便的形成主要在于大肠的传导,而肾气的强弱决定大肠的传导功能。因此,二便是否正常与肾脏有关。肾功能受损时,机体代谢二便的功能减弱,使一些有毒物质聚集体内,进一步加重肾脏损伤。肾藏精,是人体生命活动的原动力,水液的代谢过程也需要肾脏蒸腾,一方面通过蒸腾作用使精微物质上升,布散全身;另一方面促使二便排出体外。故临床采用通腑泄浊法,在肾衰竭时进行灌肠以减轻肾脏的负担[5]。

现代医家也认识到健脾益肾活血对DN的重要性。李芸等[6]采用健脾益肾方治疗DN,可以升高患者的白蛋白,同时降低尿素、尿酸、肌酐及24h尿蛋白含量等肾功能指标;王莞秋等[7]运用健脾益肾活血方联合西药治疗DN,能降低患者的血糖水平,减少尿蛋白含量,保护肾功能,从而改善患者夜尿增多、腰膝酸软等临床症状。

2.3瘀血与DN的关系

《医学入门·消渴》记载:“三消上中既平,不复传下,上轻、中重、下危,总皆肺被火刑,熏蒸日久,气血凝滞。”直接说明了瘀血是消渴病日久不愈发展的病理产物。一方面,糖尿病初期基本病机为阴虚燥热,病程进展出现阴虚火旺,火旺又进一步加重阴虚,久则阴虚伤气,导致气阴两伤,中医理论认为气能行血,气虚则不能推动血液运行,从而出现瘀血;另一方面,阴虚则热,热甚灼伤津液,使血液黏稠,也会出现瘀血。瘀血不但是病理产物,也是疾病进展的病理因素。瘀血停留在脾、肾,影响脏腑功能。脾运化水湿和肾主水功能下降,导致水液停聚体内,临床表现为水肿。脾升清功能和肾封藏功能下降,则不能固摄精微物质,致其从小便流出,临床表现为蛋白尿[8]。

总之,DN的病因病机较为复杂,肾与脾先后天相互资生。肾阳的温煦功能决定脾主运化功能,肾主水、司开合的气化功能又需脾气协助。脾肾不仅在生理上相互作用,病理上也相互影响。如脾失健运会导致肾虚水泛,肾虚气化功能下降也会导致脾运化功能下降,最终导致脾肾两虚,水湿内停,瘀血阻滞。基于肾与脾先后天相互资生这一原理,笔者在跟师过程中发现,可以通过健脾益气、补肾益精、活血化瘀之法改善DN患者的临床症状。

3从健脾益肾活血法论治DN

《素问·阴阳应象大论》曰:“治病必求于本。”基于对上述病因病机的认识,可以通过治脾以达治肾,治肾以达治脾。气是人体生命活动的动力,是构成与维持人体生命活动的基本物质。气与精血、阴阳有着密切联系,气虚则精血、阴阳亦虚,而补气可化生精血、益阴温阳。此外,气能行血,故补气可以推动血液运行;气能行水,补气能推动水湿运行,可见补气尤为重要。脾气以升为健,以运为安,所以在补脾时要重视运化,补气健脾的药物性味多甘淡,避免壅滞滋腻,同时可以在此基础上加用活血化瘀药物。人体必需的营养物质有糖、脂肪、蛋白质等,属于脾运化而生的水谷精微。脾运化功能下降,则输布功能失常,糖、脂肪等会异常聚集;脾肾两虚,日久水湿、瘀血壅滞,阻碍气机,进一步影响上述致病环节。故DN病机关键在于气阴两虚,水湿瘀血阻滞,治疗应以益气健脾补肾益精、活血化瘀为主。

笔者在临床发现,健脾益肾活血方可以改善DN患者的生化指标,促进机体代谢。该方药物组成为黄芪、生地黄苍术玄参葛根丹参太子参麦冬、白花蛇舌草、三棱、莪术、白茅根。方中黄芪补气健脾,生地黄养阴生津。临床研究显示,黄芪可以改善胰岛素分泌功能和胰岛素抵抗功能[9];生地黄可以降低糖尿病大鼠血糖,且能增强胰岛素敏感性[10]。有研究报道,苍术可以抑制胃酸分泌,促进胃肠蠕动,降糖[11];黄芪苍术配伍可以增强补气健脾功能。生地黄玄参配伍可滋阴固肾。多数糖尿病患者血液有浓稠、黏滞的特点,葛根解肌退热、生津止渴,药理学研究显示,该药具有明显的降糖作用及脑保护活性[12]。丹参活血化瘀,能降低血糖,改善2型糖尿病小鼠的糖耐量异常[13]。葛根配伍丹参活血化瘀、祛瘀生新,使气血流畅。太子参益气养阴、补气健脾,药理学研究显示,该药物可降糖、调脂[14]。麦冬养阴生津;白花蛇舌草清热解毒利湿;三棱、莪术活血行气、消积止痛;白茅根清热利尿。诸药合用,共奏健脾补肾活血化瘀之功。

4病案举隅

患者,女,60岁,2019年6月14日初诊。主诉:血糖升高15年余,伴双下肢水肿2周。目前口服盐酸二甲双胍片与阿卡波糖片控制血糖,自述平时血糖控制尚可,近1周发现夜尿增多,伴有腰部胀痛、食欲不振、疲劳乏力。舌暗淡、苔白腻,脉弦滑。空腹血糖:7.5mmol/L,餐后2h血糖9.2mmol/L;尿常规:尿蛋白(++),尿糖(+),余未见异常;尿微量白蛋白>150mg/L;24h尿蛋白定量4020mg;血肌酐200μmol/L。眼底检查示:眼底有微血管瘤,糖尿病视网膜病变。西医诊断:2型糖尿病;Ⅳ期DN。中医诊断:消渴;水肿。辨证:脾肾亏虚、瘀血阻滞证。治法:补气健脾补肾益精,活血化瘀。处方:黄芪太子参麦冬、白花蛇舌草、白茅根各20g,生地黄苍术葛根丹参各15g,玄参9g,三棱、莪术各6g。每日1剂,水煎取汁400mL,早晚分服,每次200mL。同时口服降糖和治疗并发症的西药。治疗14d后复查尿常规:尿蛋白(+),尿糖(-),余未见异常;尿微量白蛋白140mg/L;24h尿蛋白定量2020mg;血肌酐150μmol/L。嘱患者继续口服上述中药,1个月后复查尿常规:尿蛋白(-),尿糖(-),余未见异常;尿微量白蛋白40mg/L;24h尿蛋白定量80mg;血肌酐100μmol/L。双下肢水肿消失。

按语:本例患者从西医指标看符合DN的诊断标准,且有夜尿增多、腰部胀痛等症状。肾阳虚,不能温煦,所以尿液增多;肾主水,肾阳虚导致水液停聚,故出现水肿。患者食欲下降,是由于脾主运化功能下降,不能很好地化生水谷精微物质以滋养机体,兼见全身疲劳乏力。患者病程较长,机体运化功能下降,故体内瘀血停滞,舌暗淡。治疗以补气健脾补肾益精、活血化瘀为治则。方中黄芪苍术补气健脾,生地黄玄参滋阴固肾;结合患者舌苔、脉象,予以葛根丹参祛瘀生新;结合患者消渴日久,予以太子参麦冬益气养阴生津,三棱、莪术活血化瘀行气;患者双下肢水肿,予以白茅根清热利尿。诸药合用,患者症状改善。

5小结

综上所述,临床治疗DN应该立足于“治病必求于本”的理论基础,抓住该病的病因病机辨证论治。笔者在临床实践过程中发现,按照病因病机组方,不但能够减轻患者的临床症状,改善其生化指标,同时能调节脏腑功能,延缓病情进展。

来源:中国民间疗法作者:鲁蕊胡素颖

安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕培养基地安徽省芜湖市中医医院

图说天下

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