刘怀珍治疗消渴合肝癖经验

消渴、肝癖为中医学病名，分别属现代医学糖尿病、非酒精性脂肪肝病范畴。糖尿病是因胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗引起以糖代谢紊乱为主，全身代谢障碍的慢性疾病。非酒精性脂肪性肝病是除外过量饮酒和其他病毒、药物等明确的损肝因素所引起的以脂肪在肝脏内过度堆积为主要特征的代谢性肝脏疾病，根据病理特征可分为：单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。因二者有共同的发病基础：胰岛素抵抗，故临床上二者常相兼为病。虽然极少糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者通过生活方式干预可好转，但如不及早干预，即使是轻微的肝脂肪变性和炎症也可能进展为肝纤维化和肝细胞癌，同时糖尿病及代谢综合征也可加速肝脏纤维化的进展，因而糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的治疗就显得十分紧要。目前西医在治疗本病方面尚无理想手段，中医药治疗则疗效显著，安全性高。

刘怀珍，教授，主任医师，硕士研究生导师，安徽中医药大学第一附属医院干部内分泌科主任、第三批全国优秀中医临床人才，国医大师徐经世徐氏医学第四代传人，安徽省名中医，从医30余载，主要从事内分泌疾病的临床、科研和教学工作，集中西医学之所长，从而总结出特有的治疗用药思路及经验。笔者有幸跟师研习，稍有心得，现将刘怀珍教授治疗消渴合肝癖的经验总结如下。

病因病机

历代医家对消渴病因病机的认识有以下4点。

禀赋亏损

先天禀赋不足，肾水亏虚，五脏无先天之精充养，五脏羸弱，气血生化乏源，肾亦无精可藏，而发为消渴。如《灵枢·五变第四十六》曰：“人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五藏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本藏第四十七》曰：“心脆则善病消瘅热中”“肝脆则善病消瘅易伤”“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆则善病消瘅易伤”。

饮食不节

过食醴酒、肥甘厚味之品，损伤中焦脾胃，致中焦运化无权，升降失职，致痰湿内生，日久化燥伤津，而发为本病。《备急千金要方·消渴淋闭方消渴第一》载：“凡积久饮酒，未有不成消渴。然则大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热，物无以加。脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不离其口，三筋之后，制不由己，饮唤无度，咀嚼醉酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石尤且焦枯，在人何能不渴？”

情志不遂

长期情志失宜及精神压力过大，可致肝气失舒，肝郁乘脾，致脾胃气阴虚损，或肝失条达，肝郁化火，煎灼真阴，而发消渴。正如《灵枢·五变第四十六》曰：“黄帝曰：人之善病消瘅者，何以候之？怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”

劳欲过度

房事不节，劳欲失度，致阴阳失衡，阴虚火旺，发为消渴。《严氏济生方》亦曰：“消渴之疾，皆起于肾，盛壮之时，不自保养，快情纵欲，饮酒无度……遂使肾水枯竭，心火播炽，三焦猛热，五脏干燥，由是渴利生焉”。

非酒精性脂肪肝病在中医学中没有记载，但根据其临床表现可归属为“胁痛”“积聚”等范畴，2012年国家中医药管理局重点专科协作组将把重点病种非酒精性脂肪性肝病定为“肝癖”范畴，多数医家认为其病因是肝失疏泄，脾失健运，痰浊瘀积于肝脏，以胁胀或痛，右胁下肿块为主要表现的疾病。刘怀珍认为消渴合肝癖的主要发病机制是脾阴不足，脾气亏虚，肝有瘀热，痰瘀胶滞。因先天禀赋不足或饮食不节致脾气亏虚，加之怫郁，肝木疏泄无权，郁（瘀）而化热，或肝火过极，乘侮脾土，致中焦气机失司，清气不升，浊气不降，阻滞水液精微运化，痰湿胶滞日久成瘀，而发为本病。

本病病位主要在肝脾，久病及肾，性质属本虚标实，以脾气、脾阴虚损为本虚，以痰、湿、热、瘀为标实。

治疗经验

从肝脾论治

刘怀珍在大量临证中发现，糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病大多数患者证属脾虚肝瘀证。《杂病源流犀烛·三消源流》云：“消渴病上中下虽似不同，其病原总属厥阴，厥阴者风木之脏也……有郁于本脏者，则肝得邪而实，因而乘其所胜，阳明受之……”《灵素微蕴》提出“消渴之病，则独责肝木。”故刘怀珍认为治法应以疏肝理脾，化瘀祛痰，自拟健脾消脂方（半夏、天麻，白术、红花、陈皮、竹茹、枸杞子、太子参等），经动物实验及临床实践证明，该方具有明显地改善血糖、血脂等实验室指标及胰岛素抵抗作用。

从痰瘀论治

刘怀珍认为痰、瘀两种病理因素始终贯穿于糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病整个疾病过程中。肝失条达、疏泄，致肝气郁而化热，久病致瘀，或肝木过旺克伐脾土，中焦脾胃运化水谷无权，痰湿内生，久而化热，伤津致瘀，而瘀血又阻滞经络，阻碍三焦水液代谢，以致痰瘀互结，正如《杂病源流犀烛》云：“痰饮……其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”《血证论》云：“瘀血发渴者，以津液之生……是以发渴”以及“瘀血在里则口渴……使人频渴多饮。”因此，刘怀珍将活血化瘀结合祛痰泄浊应用于糖尿病合并非酒精性脂肪肝的辨证论治中，瘀血祛有助于痰浊消，痰浊消则瘀血自祛，有效地改善临床症状，积极地阻断了病情进展，并提高了患者的生活质量。

调节肠道菌群

近年来关于葛根芩连汤的现代药理学的研究中发现，其方不仅能治疗多种腹泻和痢疾，调节肠道菌群，还有明显的降血糖、血脂和改善胰岛素抵抗的作用。故刘怀珍考虑改善肠道菌群有利于本病，遂在《伤寒论》经方葛根芩连汤的基础上，加入健脾益气、养阴、活血行气之品，以健脾益气养阴，化瘀祛浊为治则，集“补”“疏”“活”于一体，拟葛根芩连祛浊方（葛根、黄芩、黄连、太子参、姜半夏、橘皮、姜竹茹、红花、川芎、地龙等）。其中葛根性味辛，甘，凉，既可鼓舞脾胃清阳之气上升，又可生津止渴；太子参益气养阴；生黄芪健脾益气，共为君药，升发清阳。黄芩长于清中上焦湿热，黄连能清脾胃、肝胆、大肠诸经之湿热，为臣药，肃降浊阴。半夏燥湿化痰，消痞散结，橘皮理气健脾，川芎活血行气，共为佐药。红花活血通经，地龙清热通络、竹茹甘寒而降，善除阳明一切火热痰气为疾，为使药。诸药配伍，升降相济，寒温并用，攻补兼施，共奏健脾益气养阴、清热燥湿、活血行气化浊之功，经临床实践证明疗效显著。

结合行为疗法

刘怀珍指出，糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者除了服用中药、基础保肝治疗及治疗原发病之外，还要积极治疗代谢综合征，坚持行为疗法。给予低碳水、低脂、低糖饮食，尽量降低碳水化合物摄入的比重，可适量多摄入蔬菜及优质动物蛋白，少食高糖水果。因人制宜，根据患者的具体情况，坚持每日合理时间、适宜强度的体育运动，如五禽戏、八段锦等。另外，还需调畅情志，保持身心愉悦。

刘怀珍对消渴合肝癖的治疗有独到的见解与思路，主张从肝脾、痰瘀、调节肠道菌群三方面论治，并配合行为疗法，以期标本兼治。刘怀珍还指出，在临证时，要灵活应用，观其脉证，随证治之。（王慧慧）