糖尿病肾病方药肾气丸加减

医案实录

常某，女，54岁，2017年8月22日入院。患者6年前无显着诱因呈现口干渴、多饮、多尿、消瘦等症，于我院查血糖偏高（详细数值不详），确诊为“2型糖尿病”，开端口服“二甲双胍片”等药物操控血糖，饮食运动未规则，血糖监测不及时，上述症状时轻时重。1年前患者因血糖升高导致昏倒，于市某医院住院医治，确诊为“2型糖尿病性酮症酸中毒；2型糖尿病性肾病V期肾功能衰竭；2型糖尿病性心脏病；脑梗塞”，后因医治作用欠佳转院至某医院住院医治，期间行透析医治，患者病况安稳后出院，出院后给予其“诺和锐30针早8u、中8u、晚8u皮下注射”操控血糖，平素患者空腹血糖未监测，餐后2小时血糖动摇在6~10mmol/L之间；2周前患者无显着诱因呈现上述症状再发伴泡沫尿，自行增加胰岛素剂量（诺和锐30针早12u、中12u、晚12u餐前皮下注射）操控血糖，血糖仍操控欠安。入院症见：神志清，精力差，口干渴、多饮，消瘦，怕热汗出，盗汗，偶有头晕、头痛，双目视物含糊，右眼较甚，时有胸闷，气短，双下肢凉麻，无恶心、吐逆，泡沫尿，夜尿3~4次，大便干，2日1行。近期体重下降6kg。双下肢轻度浮肿。入院查：尿常规：尿蛋白+1，肾功：肌酐256μmol/L，尿素18.4mmol/L，尿酸443μmol/L。

确诊：糖尿病肾病V期。

辨证：阴阳俱虚血瘀证。

治则：滋阴助阳，补肾化瘀。

方药：肾气丸加减：制附子6g先煎，桂枝12g，干地黄30g，生山药15g，制山萸肉15g，泽泻10g，云茯苓20g，牡丹皮10g，肉苁蓉30g，火麻仁30g，怀牛膝15g。水煎服，日1剂，迟早温服。

8月25日：患者口干渴、多饮、胸闷气短症状显着减轻，尿中泡沫削减，仍有头晕头痛，舌质淡暗，考虑患者有瘀血阻窍，中药汤剂加地龙、全蝎活血通络。

8月28日：神志清，精力可，口干渴、多饮症状缓解，无显着头晕、头痛症状，双目视物含糊减轻，怕热汗出、盗汗缓解，胸闷、气短缓解，双下肢凉麻缓解，无恶心、吐逆，尿中泡沫显着削减，大便正常。双下肢无浮肿。复查尿常规：尿蛋白±，肾功：肌酐220μmol/L，尿素14.2mmol/L，尿酸420μmol/L。

用药3天临床症状减轻，用药6天临床症状显着缓解，相关目标好转。

医案剖析

患者中年女性，《内经》所云：“年四十而肾气自半”，肾藏精，精化气，内寓元阴元阳。消渴日久，耗伤肾精，津液亏虚，虚火内生，故见怕热汗出，或有盗汗，大便干等阴虚症表现。久病阴损及阳，导致肾气缺乏，气虚津不上承故见口干渴、多饮，脑窍失养，故见头晕、头痛；肾阳虚则水气不化而致水湿内停，小便晦气，水湿泛溢于四肢，故见双下肢肿，水谷精微随水湿外漏，故见泡沫尿；《素问·调经论》曰“阳虚则外寒”，和煦失司，阳气虚运血无力，血行滞缓，久则成瘀，肢体经络失养，故见双下肢凉麻，瘀血痹阻心脉，心脉不通，故见胸闷气短。据舌脉，本病辨证为阴阳俱虚血瘀证。

用法要旨

微火助阳，少火气愤

《黄帝内经·阴阳应象大论》曰“壮火食气，少火气愤”。本方在肾气丸基础上加肉苁蓉、火麻仁温肾益精，暖腰润肠，少数补阳药与大队滋阴药为伍，旨在轻轻生火，少火气愤。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以气愤，使肾阳振作，气化复常，则诸症自除。

阳中求阴，阴中求阳

患者久病阴损及阳，终致阴阳两虚肾为水火之脏，内寄命门之火，为元阳之底子。治宜“益火之源，以培右肾之元阳（景岳全书）”。方中附子、桂枝、肉苁蓉温肾助阳，熟地、山药、山萸肉、牛膝滋阴益肾，补阳之中配伍滋阴之品，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无量；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而根源不竭”之义，（《景岳全书·新方八阵·补略》），阳中求因，阴中求阳，阴阳互根互用。

补而不滞，活中寓养

叶天士《临证指南医案》指出“百日久恙，血络必伤”。方中大量补益药，配伍少数活血药，使全方补益不留瘀，活血不伤正，丹皮苦辛而寒，擅入血分，牛膝苦酸而甘，引药下行，合桂枝则可调血分之滞，三药寓泻于补，俾邪去而补药得力，为制诸阴药可能助湿碍邪之虞。患者头晕、头痛，“不公例痛”，结合舌质暗，考虑患者瘀血阻窍，予加用地龙、全蝎活血通络之品后患者症状缓解，则表现了“公例不痛”之原理。（庞国明姚沛雨刘静）