从“凡土脏取决于胆”论治2型糖尿病血糖波动

近年国内外学者对血糖波动的关注越来越多，波动性高血糖导致机体炎症反应、自由基增多以及通过蛋白激酶C、多元醇、糖基化终产物、己糖胺、核因子κB系统、高血糖记忆效应等途径引发血管内皮损伤、动脉粥样硬化，是糖尿病血管病变的始动环节［1－2］。目前西医降糖药物的优势在于能够快速有效的降糖，但血糖波动大、低血糖风险及各种慢性并发症的隐患依然存在。中医药的整体调节作用异于西药降糖的强制性，可纠正各种致病因素导致的人体阴阳不平衡，及时使人体恢复稳态，其整体调节和稳定血糖的独特优势有望成为减少血糖波动的糖尿病中医治疗新突破口。本文从中医学“凡土脏取决于胆”理论切入，结合现代医学，阐述调节血糖波动的机理，希冀给临床治疗用药提供思路。

1减少血糖波动是目前血糖控制的重点和难点

2型糖尿病(T2DM)是一种由遗传和环境因素共同引起的复杂内分泌疾病。2015年12月在加拿大举行的世界糖尿病大会发布了第7版糖尿病概览———全球目前约4.15亿糖尿病患者，国际糖尿病联盟(IDF)预测，2040年全球将有6.42亿糖尿病患者。中国糖尿病患者人数位居榜首，已达1.1亿［3］，18岁以上人群糖尿病的患病率为9.7%［4］。2型糖尿病患者由于胰岛功能降低，血糖调节机制受损，饮食控制不佳、用药不当以及治疗依从性差等因素，导致波动性高血糖。研究显示，2型糖尿病患者血糖变异系数(CV)达34.6%［5］。日内及日间血糖波动幅度明显增大，是正常血糖调节人群的3倍和2.5倍［6］。临床及实验研究结果表明波动性高血糖危害甚至比稳定高血糖更大［7］。认为是引起心血管并发症的另一个独立危险因素［8］。目前常规西药治疗糖尿病是临床主流手段，以胰岛素、口服降糖药为主，如二甲双胍、阿卡波糖、瑞格列奈、GLP－1、DPP－4抑制剂等，临床实践发现治疗方案存在血糖控制越严格，低血糖事件发生率越高、血糖波动幅度越大、并发症发病率越高的问题。因此控制血糖波动是治疗的重点，亦是血糖控制的难点。

2中医学对“凡土脏取决于胆”的理论分析

《素问·六节藏象论》记载“脾胃大小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名日器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气，凡十一脏，取决于胆也”［9］。历代医家对此段最后一句“凡十一脏，取决于胆也”见解不同，但根据校勘、病理生理特点分析，此句应为“凡土脏，取决于胆也”。揭示了胆与“至阴之类”的脾脏及胃、大小肠、三焦、膀胱五腑的内在联系，强调了胆在脏腑活动中的重要性。

2.1“脾胰同源”共属中医脾之功能范畴中医学中的脾是解剖、生理、病理等系统功能的整体概括，包括现代医学所指的“胰”的功能，即“脾胰同源”。《难经·四十二难》曰:“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”［10］。按秦汉时期度量衡制换算，其形状与现代医学胰腺相似。王清任在《医林改错》所绘脾扁长而中有一管，名曰“珑管”，所绘外形极似胰脏，珑管相当于现代医学的胰管［11］。《中华大字典·肉部》载:“膵，胰也。亦谓之甜肉。日本谓之膵”。脾胃位于中焦，胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷、水液，具有脾气散精、水精四布之生理功能。现代学者认为“甜肉之汁”即为现今胰腺分泌物，包括胰腺外分泌腺分泌的多种辅助消化的酶类，是“脾主运化”的物质基础，而胰腺内分泌腺分泌的激素，尤其是胰岛素是“脾气散精”的物质基础［12］。

2.2胆助脾胃腐熟运化水谷胆藏精汁，清而不浊，《内经》称之为“中精之府”。《难经·四十二难》载:胆内“盛精汁三合”，胆汁由肝之精气化生，《东医宝鉴》云:“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”［13］。吴鞠通《医医病书·小便论》指出胆汁排泄:“胆无出路，借小肠以为出路”。叶霖在《难经正义》中指出胆汁“感肝木之气化而成，人食后小肠饱满，肠头上逼胆囊，使其汁流入小肠之中，以融化食物，而利传渣滓。若胆汁不足，则精粗不分，粪色白洁而无黄”，可见胆中精汁流入肠腔，参与水谷的消化。足少阳胆经通过大迎、缺盆等穴与足阳明胃经相交接，为胆与脾胃的生理病理相关奠定基础。相火充沛，中焦土脏才能得以温养以腐熟水谷。赵献可《医贯》云:“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不能熟，脾能化食，全赖少阳相火之无形者”。张锡纯《医学衷中参西录》中指出“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖之熟腐”［14］。由此可见胃之腐熟水谷，脾之运化水谷精微的功能均依赖胆。

2.3胆助脾气散精，精微四布胆为阳木，主少阳春升之气，能通达全身阴阳之气。张志聪《黄帝内经素问集注》曰:“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升则十一脏腑之气皆升”。胆为腑，以降为和，以通为用，具有能升能降之性，调节脏腑气机升降出入。李东垣《脾胃论》载“胆者，少阳春升之气，春气生则万物安”“脾升胃降，有赖少阳之转枢焉”。唐宗海《医学见能》载胆“主升清降浊，疏利中土”，能助脾胃气机和调，脾升胃降，脾气散精，精微四布。《素问·宝命全形论》云:“若木性疏泄条达，气机和调，少火充盈，则脾胃健运，气血生化有源，转输如常，即‘土得木而达’”［15］。

3结合现代医学阐述“凡土脏取决于胆”维持人体血糖水平稳定的机制

3.1胆汁酸－TGＲ－5信号通路胆汁酸是胆汁的重要成分，在肝细胞内以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，初级胆汁酸必须经由肠道菌群作用脱羟基而成次级胆汁酸［16］。TGＲ5属于G蛋白偶联受体家族成员，是一种新型胆汁酸受体。不同的胆汁酸激活TGＲ5的能力不同，体外培养条件下，次级胆汁酸是TGＲ5最好的激动剂［17］。TGＲ5在人体内广泛表达，其表达水平在不同组织中各有不同，肝、肠、棕色脂肪组织和脾高度表达TGＲ5［18－19］。棕色脂肪组织中，通过胆汁酸激活TGＲ5，增加能量消耗，从而预防肥胖和胰岛素抵抗［20］。胆汁酸作为信号分子激活TGＲ5，通过影响肠促胰岛素系统，促进肠道L细胞分泌胰升糖素样肽1(GLP－1)，其GLP－1受体(GLP－1Ｒ)结合后，可促进胰腺β细胞的胰岛素分泌、抑制胰腺α细胞不适当的胰升糖素分泌、延缓胃排空及抑制食欲，达到调节血糖稳态的作用［21－23］。

3.2少阳相火温养土脏、精汁融化食物、胆气助脾散精，共同维持人体血糖水平稳定少阳胆之相火温养中焦脾胃，胆气升降和调适时排泄胆中精汁融化食物，共助脾胃腐熟运化水谷，即将饮食大团块机械消化为小团块，并在胃液消化酶、胰液(胰消化酶)、胆汁、小肠液作用下进行化学性和机械性消化，各种营养成分逐渐分解为可吸收小分子物质，以供人体组织吸收。

随进食增加血糖逐渐升高，胆汁酸激活TGＲ5信号通路，促进具有葡萄糖依赖性的GLP－1分泌，进而促进胰岛素分泌、抑制胰升糖素分泌、延缓胃排空及抑制食欲;胆之升降之性助脾气散精，精微四布，即在胰腺内分泌激素，尤其是胰岛素作用下，促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，促进糖原合成，抑制糖异生，改善摄食后高血糖状态，维持人体血糖水平稳定。

综上所述，少阳胆之相火温养中焦脾胃，胆气升降和调适时排泄胆中精汁融化食物，助脾胃腐熟运化水谷;胆气能升能降，调畅气机，助脾气散精，精微四布，实具“凡土脏取决于胆”之意。临床运用中医药治疗2型糖尿病时，除益气养阴，活血通络外，兼顾恢复胆的生理特性:顺应在阴之至极，而阳气始生的子时(23:00—1:00，胆经主令)入睡，误扰阳气，促使脏腑阳气充盛，少阳相火得以温养土脏;顺应胆升降之性，调肝气以疏胆气，维持脾胃升降出入正常;胆之气机正常，胆中精汁得以适时排泄，助土脏腐熟运化，达到共同稳定人体血糖水平的作用。

来源：辽宁中医杂志作者：张翕宇王鹤亭刘桠谢春光