胰岛素原与2型糖尿病合并高尿酸血症中医证型及相关危险因素分析

随着人们生活水平的不断提高及饮食结构的日益丰富，糖尿病患者不断增多，且在这种趋势下，高尿酸血症患病率也逐渐升高。有研究表明，T2DM患者中有20.93%［1］发展至HUA，而非糖尿病患者HUA发病率仅为9.53%［2］。PI为胰岛素的前体物质，近年来，被众多学者作为预测T2DM的指标，即高PI血症和不成比例的PI增高是胰岛β细胞功能缺陷的表现之一［3］。本文旨在探讨PI是否为T2DM并HUA中医证型及其相关危险因素的影响指标。

1资料与方法

1.1研究对象选取辽宁中医药大学附属第一医院内分泌科2016年10月1日—2017年1月1日在院的T2DM患者80例，其中男57例，女23例。所选患者均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准(具有多饮、多食、多尿、体重下降等典型糖尿病症状伴随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖负荷2h血糖≥11.1mmol/L)。按照高尿酸血症的诊断标准［4］(男性及绝经后女性≥420μmol/，绝经前女性≥360mmol/L)，分为单纯T2DM组40例，其中男27例，女13例;T2DM合并HUA组40例，其中男30例，女10例。排除标准:①患有其他类型的糖尿病者;②继发高尿酸血症者:泌尿系统疾病(肾结石、肾衰、尿路梗阻等)，血液病(白血病等)，胰腺炎，恶性肿瘤，发热、急性病等;③服用降尿酸剂及影响尿酸药物(利尿剂等)者。

1.2研究方法收集所有入选患者BMI、腹围、血压、胰岛素原(PI)、总胆固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密低脂蛋白(HDL－C)、低密度脂蛋白(LDL－C)、载脂蛋白A1(APO－A1)、载脂蛋白B(APO－B)、脂蛋白(LPa)、空腹血糖(GLU)、糖化血红蛋白(HbA1C)、空腹C肽(FC－P)、空腹胰岛素(FIN)、尿酸(UA)、C反应蛋白(CＲP)，所有指标均于入院第2天空腹8h以上的清晨采集。其中，CHOL、TG、HDL－C、LDL－C、APO－A1、APO－B、LPa、UA、CＲP均采用日立全自动生化分析仪检测，GLU采用葡萄糖酶氧化法，HbA1C采用层析法，PI、FIN、FC－P均采用发光免疫法。中医辨证参照《中医诊断学》(第8版)，由副主任级别以上医师按照其舌脉、症状、体征，四诊合参，将T2DM合并HUA患者分为风寒湿热、痰瘀痹阻、气阴两虚、阴阳两虚4个证型。

1.3统计学方法应用SPSS17.0进行统计分析。正态分布的连续变量用(珋x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK检验;分类变量组间比较采用卡方检验，并应用Spearman进行相关分析，最后采用Logistic回归分析其危险因素分析。

2结果

2.1T2DM合并各HUA不同证型相关因素分析经单因素方差分析，T2DM合并HUA组患者四种证型间血脂、血糖、血压、尿酸等各指标均无统计学差异(P＞0.05)，仅在病程、BMI、腹围、胰岛素原上有显著差异(P＜0.05)。应用SNK检验，将具有差异的四种因素进行两两比较，结果显示，阴阳两虚型与风寒湿热型、痰瘀痹阻型、气阴两虚型3组对比具有显著性差异(P＜0.05)，且随着病情进展，患者在BMI、腹围、及胰岛素原上均呈现上升趋势，见表1。

表1各证型资料对比(珋x±s)

证型例数(个)年龄(岁)病程(月)BMI(kg/m2)腹围(cm)胰岛素原(pg/mL)
风寒湿热型758.9±18.0749.1±81.81*24.57±2.23*83.34±7.60*191.61±253.20*
痰瘀痹阻型1247.5±9.2067.8±59.74*25.45±1.88*88.08±6.05*172.59±126.09*
气阴两虚型1362.6±12.67154.2±90.97*24.77±2.44*85.15±6.42*240.04±134.09*
阴阳两虚型859.8±14.79132.5±119.5528.18±3.6196.96±8.76423.93±273.38
注:与阴阳两虚型相比，*P＜0.05

2.2PI水平与T2DM合并HUA各证型关系T2DM+HUA组患者按照PI参考值30～180pg/mL分为正常PI及高PI两组(所纳入患者无低PI)，组间进行Fishier检验，PI水平对四种证型具有显著性差异(P＜0.05)。且随着PI超过正常范围，气阴两虚型及阴阳两虚型患者较风寒湿热型及痰瘀痹阻型患者有所增加。(见表2)

表2各证型胰岛素原水平比较［例(%)］

证型合计正常PI高PI
风寒湿热型75(71.4)2(28.6)
痰瘀痹阻型129(75.0)3(25.0)
气阴两虚型134(30.8)9(69.2)
阴阳两虚型82(25.0)6(75.0)
注:λ2=7.872，P=0.045

2.3两组临床资料比较两组患者年龄、病程、性别、高血压患病率等比较，均无统计学意义(P＞0.05)，但在BMI、腹围、TG、HDL－C、PI、UA上有显著差异(P＜0.05)，见表3。

2.4PI与影响指标的Spearman相关分析相关分析显示，PI与BMI、腹围、TG、UA均呈正相关(均P＜0.05)，与HDL－C呈负相关(P＜0.05)，见表4。2.5各组间PI与HUA发病率比较根据PI水平采用四分位数法分为P1(246.78＜pmmol/L)亚组59例、P2(246.78～483.72pmmol/L)亚组13例、P3(483.72～720.66pmmol/L)亚组7例和P4(≥720.66pmmol/L)亚组2例。与P1组比较，P2、P3组UA水平及HUA发病率均显著升高(P＜0.05)，见表5。

表3单纯T2DM及T2DM合并HUA两组患者临床资料对比(珋x±s)
组别年龄(岁)病程(月)BMI(kg/m2)腹围(cm)PI(pg/mL)CHOL(mmol/L)
T2DM61.8±11.14125.6±87.8525.63±4.1188.30±9.60193.50±169.475.15±0.80
T2DM+HUA56.9±14.25105.5±95.3728.62±2.7889.08±8.30248.11±204.905.44±1.10
P值
0.8910.9750.0350.0470.0390.678
组别TG(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)APO－A1(g/L)APO－B(g/L)LPa(mg/dL)
T2DM1.83±1.111.14±0.353.15±0.761.17±0.201.06±0.3816.14±20.19
T2DM+HUA2.12±1.191.11±0.273.37±0.954.76±20.721.09±0.2423.27±23.48
P值
0.0430.0240.0560.8320.5540.734
组别GLU(mmol/l)UA(umol/L)HbA1c(%)CＲP(mg/L)FC－P(ng/mL)FIN(uU/mL)
T2DM8.46±2.57323.05±63.448.94±1.863.69±4.261.49±0.809.73±4.99
T2DM+HUA8.70±3.74509.03±163.098.25±2.264.90±8.681.90±1.709.92±3.90
P值
0.7780.0040.8940.7980.6930.667

表4T2DM合并HUAPI与上述影响指标的Spearman相关分析

变量rP值
BMI0.4690.010
腹围0.4320.038
TG0.3760.013
HDL－C－0.3520.001
UA0.6610.019

表5各组间PI与HUA发病率比较

组别例数UA(μmol/L)HUA
P1(246.78＜pmmol/L)58383.85±93.3324(43.10)
P2(246.78～483.72pmmol/L)13433.31±100.16*9(69.23)*
P3(483.72～720.66pmmol/L)7498.50±38.18*6(85.71)*
P4(≥720.66pmmol/L)2667.67±394.251(50.00)
注:与P1相比，*P＜0.05

2.6PI与T2DM合并HUA相关危险度的Logistic回归分析依次校正BMI、腹围及血脂，可发现OＲ值随着校正因素增多而逐渐减少，直至无显著性差异(P＞0.05)，见表6。

3讨论

HUA目前在中医领域尚无准确病名，钱王中等［5］在国医大师朱良春命名痛风为“浊瘀痹”［6］的基础上，将HUA命为“浊瘀病”。笔者认为，T2DM与HUA均为代谢疾病，按照致病因素，可分别称为“糖浊病”［7］及“痰浊病”，两者合病则可统称为“浊瘀病”。本研究中，各证型在血脂、血糖、血压、尿酸等各指标无显著差异，但在病程、BMI、腹围、胰岛素原上有显著差异，此结果与马长青等［8］的研究结果相同，可推测4种证型为该病发展的不同阶段，即与其他3种证型相比，阴阳两虚为该病的晚期。另外，PI水平影响亦着该病的四种证型，故可将PI作为其病理因素“浊瘀”，本病中医机制可能为平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，痰浊内生，阻滞经络，加之外邪侵袭，寒热失调，而形成痰浊痹阻及风寒湿痹两种证候;疾病日久，则耗气伤阴，阴损及阳故形成气阴两虚及阴阳两虚两种证候。可见，PI水平决定着该病由实致虚的过程。

表6PI与T2DM合并HUA相关危险度的Logistic回归分析

组别校正前OＲ(95%CI)P值校正BMI、腹围后OＲ(95%CI)P值校正BMI、腹围、血脂后OＲ(95%CI)P值
P1(246.78＜pmmol/L)1.000(参照组)1.000(参照组)1.000(参照组)
P2(246.78～483.72pmmol/L)0.327(0.090～1.182)0.0270.234(0.053～1.041)0.0440.143(0.332～0.793)0.623
P3(483.72～720.66pmmol/L)1.147(0.116～2.338)0.0391.006(1.065～1.765)0.5780.988(1.837～1.938)0.776
P4(≥720.66pmmol/L)2.735(1.044～3.330)0.5482.236(1.961～2.438)0.7351.643(2.387～2.883)0.984

大量研究发现，高尿酸血症发病机制与胰岛素抵抗(IＲ)有关，且Cigolini等［9］研究表明，UA水平与FIN呈正相关。故其机制从两方面阐述:(1)排泄过少:可能为IＲ形成高FIN血症，刺激肾近端小管上皮细胞刷状缘，促进Na+－H+交换，进而促使尿酸盐阴离子和Na+交换，竞争性抑制UA排泄，故使血UA增加［10］;

(2)生成过多:在IＲ状态下，糖的酵解中间产物向5－磷酸核糖和磷酸核糖焦磷酸转移，致使UA生成增多［11］。因既往研究中测得的FIN结果可能与PI存在交叉反应，故不能明确UA究竟与上述何种因素有关。本研究中，相比单纯T2DM组，T2DM合并HUA患者普遍存在体型的改变(表现为BMI及腹围的增加)以及更为严重的糖、脂代谢异常，这与马静等［12］的研究一致。且PI与TG及HDL－C相关，表明其可能为血脂异常的影响因素，但具体机制目前尚无定论，可能与PI有类胰岛素作用，影响肝脂酶对TG的降解及HDL－C的合成有关。另外，PI水平可作为T2DM合并HUA的独立危险因素，这一结果是在逐步校正血脂等相关因素下得到的，具有较高可信度，且其显著性要优于FIN。但因本研究样本容量较小，P4亚组频数过少，故此组在回归分析中尚无显著差异(P均大于0.05)，相信增加样本量，差异可更加显著。

综上所述，PI作为致病因素“浊瘀”不仅影响T2DM合并HUA的证型，且可作为T2DM患者发生HUA的危险因素，并与脂代谢有关。因此，在以后的研究中，应加大样本容量，进一步探讨其相关性，并通过实验研究其发病机制，将是今后的研究方向。

来源：辽宁中医杂志作者：由露莎郑曙琴