基于干支象数理论探讨糖尿病性视网膜病变辨治思路

糖尿病性视网膜病变(diabeticretinopathy，DＲ)是由糖尿病引起的严重并发症，是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲眼病［1］9。流行病学资料显示，病程超过10年以上的半数糖尿病患者有眼底视网膜病变，并且是造成失明的主要原因，位居失明病因的第二位［2］。本文基于干支象数理论，运用五运六气与五轮八廓学说，从中医角度分析DＲ的病因病机，从肝和脾角度论治，初步探讨中药糖网方治疗DＲ的组方配伍规律。

1基于干支象数理论探讨眼科五运六气与五轮八廓学说

干支者，天干地支也;类象者，比类取象也。“象”原本指万事万物表现出的形象，《周易·系辞上》曰:“见乃谓之象，形乃谓之器”。“象”大体可分为二:一是符号之象，又称意象;二是事物之象，又称物象。符号之象主要指卦象、爻数、河图、洛书、太极图、阴阳五行、天干地支等;事物之象指万事万物具体的形象。“数”分为两种，一种是实测的、定量的数;一种是表象的、定性的数。数是特殊的象，数将象形式化、简约化。象数思维方法中的“数”侧重于定性表象，这种“数”实际上就是一种特殊的“象”，又称“易数”。数与象本来就密不可分，象中含数，数中蕴象。《素问·五运行大论》曰:“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”因此，中医学在藏象、脉诊、本草、针灸等的实践中，对“数”的运用更多地具有“以数为象”的特点，“数”的运用主要偏向于定性而不是表量。例如，中医理论中从一至九天地之至数、五脏六腑、奇经八脉、五运六气、五轮八廓、六淫七情、三部九候、八纲辨证、灵龟八法及九宫八风等，其数字主要为定性归类。

五运六气习称“运气”，是在中医学理论体系中用来研究气候变化规律以及气候变化对生物(包括人体)影响的一门理论［3］。通过预测、分析每年气候变化和疾病流行的一般规律与特殊情况，来指导疾病的预防及治疗［4］。中医眼科的五轮八廓学说早在《灵枢·大惑论》中就有记载，曰“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。《望诊遵经》曰:“眼具五脏六腑也，……是故以眼分五脏，血络属心，黑珠属肝，白珠属肺，瞳子属肾，约束属脾。”《太平圣惠方》强调“五轮应于五脏”，《三因极一病证方论》提出“八廓”一词，《葆光道人眼科龙木集》论述了八廓的具体名称及其与脏腑的关系，《银海精微》又为八廓加上了八卦名称［5］。

2基于五运六气与五轮八廓学说分析DＲ病因病机

DＲ属于中医学“云雾移睛”“青盲”“暴盲”等范畴，为消渴日久所导致的严重并发症之一。DＲ的主要病机为气阴两虚、痰浊瘀血、目络阻滞，目睛失养;病因主要责于阴虚、血瘀、痰浊、气虚、血虚等，总由肝、脾、肾脏腑虚损，真元耗伤，病位主要在肝［1］131。而糖尿病的发病以阴虚为本，燥热为标，证属气阴亏虚。

中医治疗DＲ从八廓内应脏腑而言，须首先关注糖尿病原发病灶胰腺，胰属脾胃，即水谷廓、地廓;其次是继发DＲ局部病灶———眼睛，肝开窍于目，目属肝胆，即清净廓，山廓。“八廓贯联十二经络，聚精会神于目”，其余六廓分别对应相应的脏腑，如果治疗不当，也会加重病情，同样不容忽视。为防止治疗疏漏与过度，可参照五轮八廓学说对DＲ进行辨证论治。

基于五运六气学说，以十天干的丁壬之年木运，恶寒而又怕燥;戊癸之年火运，宜寒不宜热;甲己之年土运，暖而不寒;乙庚之年金运，宜清不宜燥;丙辛之年水运，欲暖而寒则凝。以十二地支的巳亥年为厥阴风木，子午年为少阴君火，寅申年为少阳相火，丑未年为太阴湿土，卯酉年为阳明燥金，辰戌年为太阳寒水［6］2。以2017丁酉鸡年为例，丁壬化木，丁为阴干不足，故岁运为“木运不及”。丁酉年五运的主、客运相同，均为少角、太徵、少宫、少商及少羽;六气的主气为厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金及太阳寒水，客气为太阴湿土、少阳相火、阳明燥金、太阳寒水、厥阴风木及少阴君火。DＲ发病在不同流年节气，均会不同程度地加重病情。

3基于五运六气与五轮八廓学说探讨糖网方治疗DＲ的组方配伍规律

治疗DＲ可从五轮应于五脏、八廓对应八卦出发，在脏腑表里相关理论指导下，选择中药合理配伍组成方剂。考虑DＲ为糖尿病并发症，全身及局部症状均较多，我们共选用十二味药物组成中药对应八廓。既往研究表明，五脏六腑分别对应河图洛书先天八卦图中的八卦方位，基于脏腑表里相关理论治疗疾病，临床疗效显著［7－8］。在此研究基础上，我们经过长期临床实践总结，遴选出黄芪、生地黄、麦冬、葛根、苍术、升麻、夏枯草、郁金、枸杞子、泽泻、瞿麦和知母共十二味药物组方治疗DＲ。

对照中医八廓理论，泽泻可对应关泉廓、雷廓、小肠，黄芪对应养化廓、风廓、三焦，生地黄对应抱阳廓、火廓、命门、丹田、赤宫，苍术、升麻、葛根对应水谷廓、地廓、脾胃，麦冬对应传道廓、天廓、肺，瞿麦对应津液廓、泽廓、膀胱，夏枯草、枸杞子、郁金对应清净廓、山廓、肝胆，知母对应会阴廓、水廓、肾。任何药物归经都不是单一的，合理配伍后又可同时治疗不同脏腑疾病，故十二味药可治五脏，应五轮，照八廓，以调肝脾为主，兼顾他脏，寒、热、温、凉、散、收、补、泻兼顾，全方位治疗DＲ，辅助治疗糖尿病，同时预防减少其他并发症，故名之糖网方。

参照五运六气学说，丁壬之年，治宜和剂以平之，加大生地黄、麦冬用量;戊癸之年，宜凉剂以解之，加大葛根、夏枯草、郁金、知母等用量;甲己之年，宜温剂以助之，可加大苍术用量;乙庚之年，宜平剂以清之，可加大枸杞子用量;丙辛之年，以热剂以温之，可酌情增加苍术、黄芪用量。子午卯酉年，少阴君火，阳明燥金，司天在泉，宜清之，可加大泽泻、瞿麦、夏枯草及知母等用量;寅申巳亥年，少阳相火，厥阴风木，司天在泉，宜凉以和之，可加大生地黄、麦冬及枸杞子等用量;辰戌丑未年，太阴湿土，太阳寒水，司天在泉，宜温之，可加大苍术、黄芪用量［6］3。具体节气可按司天在泉进一步细化加减。

从脾、肝论治DＲ角度而言，李东垣《兰室秘藏·眼耳鼻门》曰:“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目，……故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”。脾气虚是DＲ发生之根本，也是糖尿病发生的根本［1］133，故糖网方首先重点调脾，其中葛根甘、辛，凉，归脾、胃、肺经，可生津止渴、升阳止泻、通经活络;苍术辛、苦、温，归脾、胃、肝经，可燥湿健脾、明目;升麻辛、微甘，微寒，可清热解毒、升举阳气［9］312。三者共奏健脾化湿、升阳明目之效。上述脾经三药既是糖尿病的特效药，亦可治疗DＲ，为方中之君药。《灵枢·脉度》曰:“人卧血归于肝，肝受血而能视。”方中夏枯草辛、苦，寒，归肝、胆经，可清肝泻火、明目、散结消肿;枸杞子甘、平，归肝、肾经，可滋补肝肾、益精明目;郁金辛、苦，寒，归肝、心、肺经，可活血止痛、行气解郁、清心凉血［9］263。三药均属眼科的常用药，主要针对清净廓，属肝胆，有清肝明目、凉血化瘀、化痰散结之功，为方中臣药。

方中黄芪甘、微温，归肺、脾经，可补气升阳、生津养血、行滞通痹;生地黄甘、寒，归心、肝、肾经，可清热凉血、养阴生津;麦冬甘、微苦，微寒，归心、肺、胃经，可养阴生津、润肺清心;泽泻甘、淡，寒，归肾、膀胱经，可利水渗湿、泄热、化浊降脂;瞿麦苦、寒，归心、小肠经，可利尿通淋、活血通经;知母苦、甘，寒，归肺、胃、肾经，可清热泻火、滋阴润燥［9］284。诸药分别针对养化廓、三焦，抱阳廓、赤宫，传道廓、肺，关泉廓、小肠，津液廓、膀胱，会阴廓、肾，均为治疗糖尿病和DＲ的有效药物，为佐使药。

4结语

DＲ是糖尿病的严重并发症之一，降血糖、改善血液微循环、防止血管新生等是目前学术界广泛认可的治疗手段。糖网方是在中医五轮八廓学说指导下组方，其配伍组方重点在于调理肝脾，结合五运六气学说，根据发病流年及节气酌情加减用药。

来源：中医杂志作者：蒋莉娅