辨治糖尿病六经法

刘志龙辨治2型糖尿病“二要六经六类”法

目前全球糖尿病患病人数快速增长，特别是占糖尿病总人数95%以上的2型糖尿病已成为影响人类身心健康的主要公共卫生问题和重大疾病。糖尿病可引发冠心病、脑血管病、肾病、失明、截肢等并发症，造成严重的健康损失及社会经济和医疗服务的负担［1］。在中国糖尿病的发病率高达75%［2］。糖尿病的发病机制目前还没有完全阐明，一般认为2型糖尿病是遗传因素、环境因素和行为因素等共同作用的以高血糖为特征的内分泌代谢性疾病［3］。而中医传承发展数千年，经验丰富，论治疾病能够从整体出发，综合调理人体气血阴阳，标本兼治，可有效缓解并发症的发生，提高患者生存质量［4］。刘志龙教授从事中医临床工作20余年，治学严谨，学验俱丰，临床除擅长用经方治疗各种内科杂病外，尤其善于治疗糖尿病、脑血管疾病及疑难杂症，其中2型糖尿病患者在门诊中较为多见。西医认为2型糖尿病患者需终生服药才能有效控制血糖及并发症，但刘志龙教授运用经方辨证体系，临床以六经辨证为主，采用个性化治疗方案，不少患者可渐至停药［5］。本课题组通过归纳整理其临床诊疗2型糖尿病的经验后得出，刘志龙教授辨治2型糖尿病的降糖方法以“二要六经六类”法为主(以阴阳为辨证的两个要点，以六经辨证为临床指导原则，以六大降糖类中药为临床规范用药之根基)。现分析如下。

1辨治2型糖尿病“二要法”

辨治糖尿病的“二要法”指的是以阴证和阳证为2型糖尿病的两个辨证要点。刘志龙教授在遵《内经》等中医经典之旨的基础上，对于2型糖尿病的辨治原则与步骤，提出首辨阴阳，再辨六经，后分经腑、表里、寒热、虚实的辨证体系，而非传统中医通过辨证论治后归纳得出寒热、虚实、表里、阴阳之属性。此乃其多年来运用中医药辨治2型糖尿病的临证总结，诚如《素问·阴阳应象大论》所云:“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《素问·阴阳应象大论》提出:“阴阳者，血气之男女也;左右者，阴阳之道路也;水火者，阴阳之征兆也;阴阳者，万物之能始也。”由《内经》原文可知“水火”为“阴阳之征兆”，故而刘志龙教授临床辨治2型糖尿病时，对2型糖尿病主要分两大类证:火有余(阳证、热证)、火不足(阴证、寒证)。

刘教授从阴阳之征兆(水火)着手进行2型糖尿病的辨证分类施治，临证时可达执简驭繁之效。现阳证者多见年纪较轻，精神状态佳，体形壮实，肌肉丰满，面有光泽，语声高亢有力，舌色尚鲜活，脉象多见大、浮、数、动、滑;阴证者多见年龄较大，精神较差或很差，体形瘦弱或虚胖，肌肉松弛，面色少华或无华，语声低微，舌色暗，脉象多见沉、涩、弱、弦、微。《血证论》云:“人之一身，不外阴阳。而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血，水即化气，火即化血。”因此，从辨别阴证和阳证这“二要法”的角度对2型糖尿病进行辨证论治可事半功倍。

2辨治2型糖尿病六经法

2．1阴证(仅列常见证型)

2．1．1太阴虚寒证———附子理中汤症可见:微渴或不渴，纳呆，食谷欲呕，呕吐物无酸腐气味或呕吐痰涎清水;手足冷伴汗出;大便溏泄或初硬后溏;或伴胃腹部胀满、隐痛，喜温喜按;舌淡、苔白，脉沉弱。治法:温中散寒，健脾润燥;方用附子理中汤加减。处方:熟附子10～20g，干姜6～15g，人参10～15g，炙甘草5～10g，白术15～30g。

刘志龙教授认为胰腺功能的衰减乃由中阳不足所致，治疗时需要鼓舞后天阳气的生发，促使胰腺功能活跃度增加，使其尽量多分泌胰岛素。运用此方时常加枳壳、厚朴、陈皮等行气之品，使胰腺分泌的胰岛素可顺利排入十二指肠，发挥其应有的作用。

若伴有皮肤瘙痒或手心脱皮者，加防风、地肤子;右下腹部隐痛，时好时坏，按之局部有肿块者，加牡丹皮、桃仁;舌苔白腻或泻出物为稀水者，加苍术、茯苓，苔黄腻或泄泻伴肛门灼热者，加黄连、马齿苋。2．1．2少阴阳虚证———金匮肾气丸症可见:小便频数量多，饮一溲一，或带有泡沫;畏寒肢冷，神疲倦怠，少气懒言，四肢乏力，腰酸膝软;或伴性欲淡漠，或伴周身疼痛、关节疼痛、腰膝肩背寒痛;舌淡、苔白或白滑、边有齿印，脉沉迟弱(此证多见于糖尿病肾病阶段)。治法:温补元阳，化气生津;方用金匮肾气丸加减。处方:熟附子10～20g，肉桂5～10g，生地黄10～15g，山药10～30g，酒山茱萸15～30g，白茯苓10～30g，牡丹皮10～15g，泽泻10～20g。

刘志龙教授认为中医治此证一般多从增强患者吸收运化之力入手。肺脾肾元气充足，三焦气化通调，饮食精华分布全身，不从下泄，变成精血，糖尿病自然痊愈。古人用肾气丸治此证，从肾气二字体会是:肾脏有温暖，元气上升，使三焦温暖，脾能健运;肺有温暖毛窍功能可以免受风寒外感;脾阳输布，津液自生，能止消渴。因此，治此病主要在协调整体阴阳水火平衡，不求速效，缓以见功［6］。若大烦渴，饮水不解，甚或饮后加重，小便不利或失禁，或伴少腹胀满不适，则合用五苓散;若心悸、心慌明显，得温可减，脉虚数无力者，则合用桂枝甘草汤;若下肢浮肿，甚则全身皆肿，小便不利或清长，或伴四肢沉重疼痛，主以(或合用)真武汤。

2．1．3厥阴经脏虚寒证———当归四逆汤合吴茱萸汤症可见:干呕，吐涎沫;巅顶痛，视力障碍，目光滞或双目干涩，目常流泪，遇寒加重或迎风泪出;或四肢手足麻痹、厥寒，女子常见月经不调或白带量多或外阴瘙痒，男子常见睾丸痛;舌淡、苔白，脉沉或微细。治法:暖肝祛寒，苦辛降糖;方用当归四逆汤合吴茱萸汤。处方:附子6～15g，人参10～15g，当归10～30g，桂枝10～15g，白芍10～15g，细辛3～6g，大枣10～30g，吴茱萸6～15g，生姜3～10g，干姜6～15g，炙甘草10～20g。

刘教授认为若四肢手足麻痹、厥寒，脉细欲绝，病位在厥阴经者，以当归四逆汤养血通脉、温经散寒为主;若干呕、头痛、目疾、男女阴器为病，病位在厥阴脏者，以吴茱萸汤暖肝祛寒为主。

2．1．4厥阴寒热错杂证———乌梅丸症可见:视物模糊;口干口苦，胸闷气短，腹胀;大便溏泄;上半身汗出，下半身发凉畏寒或双膝疼痛;舌干、少苔，脉偏沉弦涩。治法:清上温下，生津止渴;方用乌梅丸。处方:乌梅10～30g，细辛3～6g，干姜10～15g，黄连3～10g，当归10～15g，熟附子6～15g，蜀椒3～10g，桂枝5～10g，人参10～15g，黄柏5～10g。

清代黄坤载云:“消渴者，足厥阴之病也。”［7］823“而消渴之病，则独责肝木而不责肺金。仲景《伤寒杂病论》载:厥阴之为病，消渴。以厥阴风木，生于癸水而长于己土，水寒土湿，生长不遂，木郁风动，疏泄失藏，则善溲溺;风燥亡津，肺金不泽，则善消渴。溲溺不止者，乙木之陷也，消渴不已者，甲木之逆也。”［7］958清代郑钦安亦云:“消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症，消者，化之速，如风前之烛，易于化烬。”［8］刘志龙教授认为临证见上热下寒，中兼气逆，便可使用乌梅丸。其中:多饮者，加重乌梅的用量或另加玄参、麦冬等;多食者，加重黄连、吴茱萸的用量;多尿者，加肉桂、泽泻等。

2．2阳证(仅列常见证型)

2．2．1少阳失枢，胆火内郁证———小柴胡汤症可见:头晕，耳鸣耳闷胀，目眩口苦心烦;口渴咽干，饮水不多，情绪不佳或紧张焦虑或人生态度消极;纳差，时有呕恶，胃脘部痞胀或闷痛;失眠，心神不安;右胁部胀痛、隐痛或刺痛;舌红或暗或边尖红、苔白或薄黄，脉弦细。

治法:和解少阳，散郁清热;方用小柴胡汤。处方:柴胡10～25g，黄芩10～15g，人参10～15g，半夏10～15g，生姜3～10g，炙甘草5～10g，大枣10～15g。刘志龙教授认为糖尿病合并抑郁症、肝胆疾病、胃自主神经功能异常者，病在三焦、或在肝胆、或在耳目病变属实者，皆可用小柴胡汤化裁。

糖尿病合并急慢性肝炎、胆囊炎、胆结石、脂肪肝等肝胆疾病者，常见右胁部胀痛、便秘、舌质红、舌苔黄腻、脉弦滑等症，此乃少阳胆腑实证，方用小柴胡汤合四逆散或改用大柴胡汤化裁。若见胸胁满微结、口渴、头汗出、小便不利、大便稀溏、手足不温等症，此乃少阳不和、三焦失畅、津亏脾寒，方用小柴胡汤合平胃散或改用柴胡桂枝干姜汤化裁;若见胸满、烦惊、谵语、神志症状较重者，方用小柴胡汤合龙牡温胆汤或改用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。

2．2．2邪陷阳明，肠道湿热证———葛根芩连汤症可见:身热或烦热，口黏;大便黏滞不爽或下利臭秽，小便黄常见泡沫;舌红、苔黄腻，脉弦滑数。治法:清利湿热，以苦制甜;方用葛根芩连汤。处方:葛根30～100g，黄芩5～15g，黄连5～10g，甘草5～10g。

刘志龙教授在临床中发现以下三种情况此方效果最佳:口渴，或腹泻，心率偏快伴有舌红、苔黄干者;高血压或颈椎病伴有项背强痛，或头痛，或腰腿痛，全身乏力者;嗜酒，导致血糖居高不下者。

有高血压者，加菊花、桑寄生、杜仲等;糖尿病导致的性功能障碍，可加怀牛膝或川牛膝。牛膝亦可用于治疗腰痛、腿痛、糖尿病足、伴腰椎间盘突出或椎管狭窄者。但其量要大，少则15g，甚则30g。

2．2．3阳明肺胃热盛，兼气阴两伤证———白虎加人参汤症可见:口渴咽燥，且口渴程度非常严重;食欲亢进，易饥饿，进食量多;身恶热，热汗出，汗后背部恶风寒，或伴发热，形体消瘦;大便干结;舌干红、苔黄燥，脉洪大。

治法:清热益气，养阴生津;方用白虎加人参汤。处方:石膏15～60g，知母10～15g，人参10～15g，炙甘草5～10g，山药10～30g。

头晕头痛、有颈椎病者，加葛根、川芎等通利血管;腰痛者，加怀牛膝、苍术等壮腰健膝;胃火炽盛，饥饿感甚者，加生地黄、玄参等清泻胃火;上焦燥热，灼伤肺阴，口渴甚者，加麦冬、桑白皮等清泻肺热。

2．2．4少阳阳明同病，痰热互结证———柴芩温胆汤症可见:失眠;口干渴，胸闷脘痞;尿黄便结;舌苔黄腻，脉滑。

治法:清热化痰，消膏降浊;方用柴芩温胆汤。处方:柴胡10～15g，黄芩10～15g，半夏10～15g，陈皮5～10g，茯苓15～30g，生姜3～10g，竹茹5～15g，枳实5～15g，甘草5～10g。

胸闷烦躁、心率偏快、失眠者，加黄连、山栀子等;伴有咽喉异物感、腹胀者，合用半夏厚朴汤;伴有口苦、胸闷、焦虑、腹胀者，合用柴胡疏肝散;伴有精神恍惚、失眠而脉不滑、舌不红者，合用酸枣仁汤(该类患者多为处于更年期的中老年妇女)。

3辨治2型糖尿病六类法

刘志龙教授平时常用的一些降糖中药，主要分为六大类，即益气药、滋阴药、清热药、补阳药、健脾化湿药、直接降糖药。

益气类药如西洋参、人参、党参、黄芪、五指毛桃、炙甘草等;滋阴类药如生地黄、熟地黄、麦冬、天冬、玄参、桑椹子、五味子、山茱萸、乌梅等;清热类药如生石膏、桑白皮、桑叶、栀子、牡丹皮、黄芩、黄柏等;补阳类药如仙茅、肉苁蓉、淫羊藿、肉桂、桂枝、附子、狗脊、巴戟天、补骨脂、益智仁、菟丝子、枸杞子等;健脾化湿类药如白术、陈皮、厚朴、茯苓、神曲、乌药、砂仁等;直接降糖类药如苍术、山药、黄精、知母、天花粉、地骨皮、黄连、大黄、葛根、玉米须、马齿苋、露蜂房、石榴皮、翻白草等。

4病案举隅

杨某，男，71岁。初诊日期:2014年7月1日。患者检查发现2型糖尿病3年，用西药控制不理想，餐后血糖最高16．7mmol/L，空腹血糖7．4mmol/L，服用二甲双胍后头晕。于2014年3月11日慕名来诊，一直于刘志龙教授处用中药调理，后血糖逐渐降低，至2014年7月1日第7次复诊时空腹血糖6．7mmol/L，餐后血糖未测。现夜尿两次，小便淡黄，多饮;乏力汗多，出汗后稍有恶风;牙龈肿痛;矢气多，稍有腹胀，大便正常;舌质淡胖有齿痕、苔薄白，脉沉弦。西医诊断:2型糖尿病;中医诊断:脾瘅;辨证:脾肾阳虚，气虚表弱;治法:补肾健脾，益气固表;方用真武汤合四君子汤、桂枝汤化裁。

处方:熟附子(先煎)20g，白术20g，苍术30g，茯苓15g，白芍15g，生姜10g，党参15g，炙甘草5g，桂枝10g，大枣15g，露蜂房15g，葛根100g，山药30g，厚朴15g，陈皮10g。水煎服，每日1剂。共14剂。服药1个月后回访，患者服药后血糖平稳，诸症明显减轻。

按此患者虽多饮、牙龈肿痛，但无舌红少津，反见舌质淡胖有齿痕苔薄白、脉沉弦之象，故而刘志龙教授辨证为阴证，乃属脾肾阳虚、气虚表弱。肾阳虚则夜尿频繁，舌质淡胖，脉沉弦;脾虚则矢气多，稍有腹胀，舌有齿痕苔薄白;气虚表弱则汗多，出汗后稍有恶风，多饮，牙龈肿痛、饮多乃因阳虚，虚热上浮所致，故而方用真武汤合四君子汤、桂枝汤化裁，共奏补肾健脾、益气固表之功。

加露蜂房补阳而清热解毒，兼治牙龈肿痛之标;用葛根、山药健脾生津止渴治其饮多，《神农本草经》云葛根“主消渴”。刘志龙教授常用葛根治疗糖尿病之口渴多饮者，量常在30～100g左右，因岭南地区葛根是民众煲汤药材，日常用一两斤乃常有之事，故量大而安全。另加厚朴、陈皮行气之品，促进胰岛素的分泌，发挥其应有的降糖之用。

来源：上海中医药杂志作者：黎崇裕吴小秋马召田李俊有刘志龙