半夏泻心汤治疗糖尿病的理论探讨与临床应用

糖尿病是临床常见的内分泌代谢疾病。目前世界上糖尿病患者约4.2亿，预计2040年糖尿病患者将增至6.42亿［1］。糖尿病是导致心脑血管疾病、失明、肾功能衰竭、骨折、抑郁、认知功能障碍的重要因素，严重危害人类的身心健康［2－3］。中医药用于防治糖尿病已有几千年历史，在糖尿病及其并发症的治疗中具有重要作用。近年来众多医家突破消渴病以阴虚燥热为病机的三消论治观点，结合临床实践提出消渴病发病与脾胃功能失调相关［4－5］。糖尿病发生与脾失健运、气机升降失调、脾虚胃热有关，辛开苦降调理脾胃适用于本病的治疗。半夏泻心汤为张仲景所创“辛开苦降法”的代表方剂，组方寒热并用以调脾胃阴阳，辛开苦降以复脾升胃降，补泻兼施以调脾胃虚实，切中消渴病脾胃功能失调、气机升降失常、脾虚胃热的病机特点。然而目前临床上半夏泻心汤常用于治疗消化系统疾病，对于其在糖尿病治疗中的应用则论述较少。因此，本文结合临床经验和文献资料，探讨半夏泻心汤治疗糖尿病的理论依据与临床应用指征，以期为临床提供参考。

1糖尿病病机为脾失健运、气机升降失调

脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食物通过胃的受纳腐熟、脾的运化升清化生水谷精微，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋骨。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布、五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”在水谷消化、吸收和输布过程中，脾气健运和脾气散精起主导作用，是水精四布、五经并行的关键环节。血液中的葡萄糖属于“水谷精微”范畴，有赖于脾气散精转输营养全身［6］。饮食不节、过食肥甘醇酒厚味、安逸少动、情志失调、忧思劳虑，均可直接或间接损伤脾胃功能。脾失健运，不能散精上输于肺，肺失津液则化燥，故口渴多饮，如明代赵献可《医贯·消渴论》云:“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴”。脾失健运，胃津无源，虚火内生，则消谷善饥，如明代周之干《慎斋遗书·渴》云:“盖多食不饱，饮多不解渴，脾阴不足也”。脾失健运，升降失常，水谷精微直驱膀胱，则小便味甘，如清代林佩琴《类证治裁·三消论治》云:“小水不臭反甜者，此脾气下脱”。脾主四肢肌肉，脾虚不运则乏力消瘦，如《素问·脏气法时论》云:“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收”。因此，脾失健运、气机升降失调是糖尿病的重要病机之一。现代医学普遍观点认为，胰岛素分泌缺陷和/胰岛素抵抗是糖尿病发病的重要因素。胰腺具有内分泌功能和外分泌功能，食物中的糖、脂肪、蛋白质须经外分泌腺分泌的消化酶作用才能被吸收利用;胰腺的内分泌功能通过分泌胰岛素，将水谷精微的主要成分葡萄糖运送到肝脏、肌肉、脂肪等靶器官，进而分解释放能量供给细胞活动需要，并把多余的糖合成肝糖原、肌糖原或脂肪。从胰腺的生理功能看，属于中医学“脾主运化”“游溢精气”范畴［6］。因此，脾主运化功能与现代医学的内分泌代谢密切相关。研究发现，糖尿病患者脾气亏虚证显著高于阴虚证［7］，脾失健运、脾不散精与胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷有关，益气健脾方药能增加胰岛β细胞的数目，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗［8－9］。清代名医张锡纯指出，消渴病“其证起于中焦，是诚有理，因中焦膵(胰腺)病，而累及于脾。盖膵为脾之副脏，……迨至膵病累及于脾，致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。此从糖尿病现代医学发病机制佐证了糖尿病发病与脾失健运有关。因此，治疗上调理脾胃为本病的重要治法。

2糖尿病从脾论治可选半夏泻心汤

半夏泻心汤出自汉代张仲景《伤寒杂病论》，为辛开苦降法的代表方剂，原文记载为:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，……但满而不痛者，此为痞，……宜半夏泻心汤。半夏泻心汤:半夏半升(洗)，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，黄连一量，大枣十二枚(擘)，上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”;“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。首位注解《伤寒论》的金代医家成无己在其《伤寒明理论》中提出半夏泻心汤病机为“胃气空虚，客气上逆”，属“胃虚有热”为病。清代医家柯琴在其《伤寒附翼》中提出半夏泻心汤证病机为“寒热之气互结心下”，认为少阳病误下损伤脾胃之阳而生寒，外邪内陷而为热，寒热互结于中焦而致气机痞塞［10］。目前多数中医学家均认为，半夏泻心汤病机为中气虚弱，气机升降失调，寒热互结［11］。半夏泻心汤以半夏苦辛温燥，散结消痞、和胃降逆为君;臣以干姜之辛热以温中散寒，助君药温胃消痞以和阴，黄芩、黄连之苦寒泄热开痞以和阳;佐以人参、甘草、大枣甘温益气补中虚;甘草调和诸药，又兼为使药。组方寒热并用以调脾胃阴阳，辛开苦降以复脾升胃降，补泻兼施以调脾胃虚实，去滓再煎以使药性和合，为治疗寒热互结痞满的经典名方。消渴病虚实夹杂，标本同病，病机多以脾胃功能失调，气机升降失常，或脾虚胃强、脾虚生湿、胃强生热、寒热错杂为特点。脾胃同居中焦，以膜相连，脾体阴而用阳，喜燥恶湿，以升为健，胃体阳而用阴，喜润而恶燥，以降为和，两者纳化相得，升降相因，燥湿相济，正如叶天士云:“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”。因此，调理脾胃治疗糖尿病需重视顾护脾胃升降，升清降浊之法同用，又润燥兼顾，注重温燥升运同时兼顾甘凉濡润，同时虚实同调，补虚不忘实、治实不忘虚［12］。半夏泻心汤运用辛开苦降法，将辛温药与苦寒药配伍组方，辛则升清，苦则降浊，辛开苦降调畅中焦之气，宣通三焦气机，使气机升降正常，则可恢复脾升胃降之职;同时，性温可温中散寒，性寒可清解胃火，温脾清胃，两相结合，阴阳并调，温而不耗胃阴，寒而不伤脾阳，切中脾胃疾病寒热错杂病机［13］。半夏泻心汤证以中气虚弱为本，本方除运用辛开苦降法外，尚应用甘调法，以甘温之人参、甘草、大枣益气补中兼生津液。全方补虚与泻实兼顾，祛邪不伤正，补虚不忘实，且温燥同时不忘顾护阴津，润燥兼顾。由此可知，半夏泻心汤辛开苦降甘调，复脾胃升降，虚实并治，寒热同调，切中消渴病脾胃功能失调、气机升降失常、脾虚胃热之病机，实则调理脾胃治疗糖尿病之有效方剂。

3半夏泻心汤治疗糖尿病作用机制研究

目前半夏泻心汤治疗糖尿病作用机制研究较少。有研究发现，半夏泻心汤中各单味药对胃肠道具有一定保护作用，全方具有修复胃黏膜，抗炎、抗幽门螺杆菌，双向调节胃肠功能，均衡胃动力及调节肠黏膜免疫的药理作用［14－15］。中医脾胃功能与肠道菌群平衡、胃肠内分泌功能密切相关［16］。肠道菌群失调与肥胖、胰岛素抵抗、肠道激素失调、肠道屏障破坏有关，直接或间接影响糖尿病发生发展［17］。研究发现，健脾类中药可调整肠道菌群失衡［18］。胃肠内分泌激素失调亦是糖尿病发病的重要机制，实验研究发现，半夏泻心汤能够调节脾虚大鼠胃肠内分泌功能［19］，降低糖尿病大鼠血糖，调节胃肠内分泌激素包括减少活性肠肽(VIP)、生长抑素(SS)分泌和增加胃动素(MOT)、P物质(SP)分泌［20］。临床及实验研究发现，理脾中药复方可以促进血清胰升糖素样肽-1(GLP-1)分泌［21－22］，故半夏泻心汤调理脾胃、调和胃肠，对胃肠内分泌激素包括GLP-1可能具有一定影响。脾主运化功能与胰腺生理功能密切相关，实验研究显示半夏泻心汤从脾论治糖尿病可以改善胰岛素抵抗，提高葡萄糖转运蛋白和增强组织对葡萄糖转运合成的作用［23－24］。可见，半夏泻心汤可能从多靶点治疗糖尿病，其作用机制可能与调节肠道菌群、胃肠内分泌激素，增加胰岛β细胞数目和改善胰岛β细胞功能有关。

4半夏泻心汤治疗糖尿病的临床应用特征

我们临床发现，以本方为基本方调理脾胃治疗脾虚失运、气机升降失调、寒热互结之糖尿病，其方证特征为心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔薄黄而腻，脉弦滑无力。患者伴有腹胀、腹痛、反酸、烧心等其他消化系统症状时亦有较好疗效。临床发现凡适用半夏者，其面色多黄暗缺少光泽，或虽有光泽而多面垢腻或面虚浮，其人易于恶心，感觉过敏，尤其是咽喉部常有异物感，患者口内常有涎沫、口内黏腻，口干不欲多饮。《得配本草》谓:“干姜，入手少阴、足太阴经气分，……功用主治:温中逐寒，回阳通脉。治心腹冷痛，吐泻，肢冷脉微，寒饮喘咳，风寒湿痹……”，方中应用干姜，上可见口干不欲饮或饮不多、恶心呕吐，中则不能饮冷、腹部胀满疼痛，下则大便溏泄不调。方用黄芩、黄连则可有心中烦、口渴欲饮或易饥、恶心呕吐、痞满下利、小便黄。《神农本草经》云:“人参，味甘微寒，主补五脏，安精神、定魂魄、止惊悸……”，方用人参辅以甘草、大枣补中益气，患者可有脾气虚损表现，如乏力疲倦、体重下降。古有“胖人多气虚”“肥人多痰湿”之说，研究发现，半夏泻心汤辛开苦降治疗肥胖2型糖尿病，降糖减脂效果优于玉女煎滋阴清热治疗，半夏泻心汤适用于肥胖2型糖尿病［25］。失眠是血糖控制不佳的影响因素，与脾胃不和密切相关，半夏泻心汤对于糖尿病伴失眠者亦佳［26］。临床应用半夏泻心汤治疗糖尿病，要根据寒热错杂、升降失调、阴阳失衡的主次和痰湿化热、郁火和病邪壅闭的轻重，确定辛开和苦降药物剂量轻重;同时，糖尿病基本病机为脾胃功能失调，病久往往产生多种病理产物，如痰湿、水饮、瘀血等，可酌情配伍祛痰、化湿、利水、活血之品，尤其要重视早期和全程灵活应用活血通络法，防止糖尿病并发症发生发展。

5验案举隅

患者，女，72岁，2016年4月6日初诊。患者于2004年经体检发现空腹血糖9.8mmol/L、餐后2小时血糖17.8mmol/L，进一步经胰岛功能检查诊断为2型糖尿病，曾服用二甲双胍等口服降糖药控制血糖，血糖控制良好。2007年11月因血糖控制不佳，降糖方案调整为优泌林70/30皮下注射，现优泌林70/30早16IU、晚12IU，空腹血糖6.0～7.9mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L。近2周以来，患者倦怠乏力、烧心、胃痛、腹胀痛、腹泻加重，伴食少纳呆、失眠，欲求中医药治疗前来就诊。刻下症见:面色黄暗无光泽，倦怠乏力，头晕，口干不欲饮，胃中嘈杂、反酸烧心、腹部痞塞胀满，畏寒肢冷，食欲减退，易饥不欲食，入睡困难，寐后易醒，大便溏泄，每日5或6次，排便不净感，尿黄，舌质暗红，舌体胖大边有齿痕，舌苔黄腻，脉弦滑。近3个月体重下降3kg。既往高血压病3年，现服用厄贝沙坦片150mg/日，血压控制良好;糖尿病非增殖性视网膜病变1年;脂肪肝、反流性食管炎9年;大肠多发息肉钳除术后3个月。其兄为2型糖尿病患者。辅助检查:2016年4月2日尿常规:pH值5.0，尿比重1.025，尿糖(－)，尿酮体(－)，尿蛋白(－)，白细胞(+);肝功能未见异常;糖化血红蛋白10.6%。中医诊断:消渴病，痞满;辨证为脾虚胃热，气机升降失调，夹瘀夹湿。西医诊断:2型糖尿病，糖尿病非增殖性视网膜病变，高血压病，脂肪肝，反流性食管炎，失眠。治法:辛开苦降，攻补兼施，佐以活血、祛湿。方药:半夏泻心汤加减。药物:党参10g，法半夏9g，黄连6g，黄芩15g，干姜10g，大枣6枚，丹参30g，葛根30g，虎杖10g，三七粉4g(冲服)，金钱草15g，石苇10g。28剂，水煎服，每日1剂。胰岛素方案不变;厄贝沙坦片继续服用。患者服药4周后乏力疲倦减轻，腹胀、反酸、烧心、胃脘部嘈杂基本消失，纳眠改善，大小便调。自测空腹血糖6.0～7.4mmol/L，餐后2小时血糖7.0～8.0mmol/L，血压120～130/80mmHg。继续以该方调理4周，诸症消除，血糖基本正常，糖化血红蛋白6.7%。后胰岛素逐渐减停，改用瑞格列奈片0.5mg口服，每日3次，配合补脾益肠丸善后。随访至今，病情平稳。

按语:糖尿病属中医学消渴病范畴，传统观点认为其主要病机为阴虚燥热，治疗上以清热润燥、养阴生津分上、中、下三消辨治。随着消渴病认识的深入和降糖药物的应用，糖尿病的自然病程发生了很大改变，传统三消辨证已不能满足本病现代病机本质的变化。许多医家结合临床实践，认为脾胃功能失调是消渴病发病的重要病理机制，程益春教授更是明确指出脾虚致消、理脾愈消［27］。我们认为，糖尿病发病与脾胃功能失调、气机升降失常、脾虚胃热密切相关。半夏泻心汤升降同施、寒温并用、虚实共调、润燥兼顾，为调理脾胃有效方剂，因而临床常用半夏泻心汤辛开苦降调理脾胃治疗本病。本案患者就诊时乏力疲倦、头晕、腹胀下利、畏寒肢冷、食欲减退、体重下降，提示年迈体虚，病程日久脾阳虚损，健运失司，脾气不升，气机升降失调;口干不欲饮、大便排不净感，提示中焦虚弱，痰湿内生;胃中嘈杂、反酸、烧心、口干、易饥，提示胃热;入睡困难，寐后易醒，“胃不和则卧不安”，不寐与脾胃功能失调有关;舌暗红胖大边有齿痕，舌苔黄腻，脉弦滑，结合其他表现，病机为脾胃功能失调，脾虚胃热，气机升降失调，同时兼夹血瘀为患，遂以半夏泻心汤加减调理脾胃治疗。患者小便黄、尿常规显示有白细胞，提示脾虚失运，湿邪内生，郁而化热，膀胱气化失司，故而加用金钱草、石苇清热利湿通淋。气为血帅，脾胃不足，气血生化无源，气虚血瘀，加之脾失健运，痰湿内生，阻碍气机升降，均可导致血瘀，血瘀证为糖尿病并发症的重要病理机制，常贯穿于糖尿病的始终。患者舌象暗红，且已存在糖尿病视网膜病变，均提示血瘀为患，故而加用丹参、葛根、三七粉、虎杖活血化瘀祛痰湿。药后患者诸症减轻，胰岛素减停，提示方证对应，切合病机要害。

6小结

脾失健运，气机升降失调，脾虚胃热，是糖尿病发病的重要病机之一，可以辛开苦降调理脾胃治疗本病。半夏泻心汤为张仲景所创“辛开苦降法”的代表方剂，组方寒热并用以调脾胃阴阳，辛开苦降以复脾升胃降，补泻兼施以调脾胃虚实，切合糖尿病虚实夹杂，标本同病，以脾失健运、气机升降失调、脾虚胃热为特点的病机。临床用之，收效颇佳。其方证特征为心下痞，但满而不痛，或呕吐，口干不欲饮，肠鸣下利，尿黄，舌苔薄黄而腻，脉弦滑无力。半夏泻心汤证患者面色多黄暗、缺乏光泽，体型偏胖，常伴有咽喉部异物感，口内常有涎沫或口内黏腻不爽，还可伴有乏力消瘦、四肢倦怠、失眠。鉴于半夏泻心汤治疗多种消化系统疾病具有较好疗效，患者可同时兼有腹胀、腹痛、反酸、烧心等消化道症状。目前半夏泻心汤治疗糖尿病的作用机制研究较少，结合文献资料显示，半夏泻心汤可能通过调理脾胃、改善胃肠功能，进而调节胃肠内分泌激素如GLP-1水平、改善肠道菌群和胰岛β细胞功能，从而达到调节血糖以及改善临床症状的效果，其作用机制值得进一步研究。

来源：中医杂志作者：史丽伟杜立娟倪青