虚标实为糖尿病肾病之病机关键

赵进喜治疗糖尿病肾病经验

糖尿病性肾病（diabeticnephropathy，DN）是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症，已成为导致终末期肾病的第二大原因，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是本病的特点。糖尿病肾病病因复杂，目前发病机制尚不完全清楚，尚缺乏病因性治疗的手段[２]。糖尿病肾病在中医古典医籍中并无相应的病名及专论，但据其临床表现多将其归于“消渴”“水肿”“尿浊”“肾劳”“关格”等范畴[3]。赵进喜教授擅长治疗糖尿病及其并发症。注重辨体质和分期用药，取得较好疗效，兹将其治疗糖尿病肾病的经验介绍如下。

本虚标实为糖尿病肾病之病机关键

因糖尿病肾病病机较为复杂，故临床辨证多样，并不统一。常见的有脾气虚弱型、脾肾两虚型、脾肾两虚兼浊毒内蕴型、气阴两虚型、阴阳两虚型等[3]。赵教授认为，糖尿病肾病发病不是单一因素所致，而是多种病因复杂交织的结果，根据《素问·阴阳应象大论》“壮火食气”理论，糖尿病基本病机为“内热伤阴耗气”，而糖尿病肾病的病机为：在糖尿病基本病机基础上，出现内热炼津为痰，痰凝血瘀，加之气虚而滞，痰气血热互结，瘀阻肾之络脉形成“微型癥瘕”。若影响肾藏精功能，则出现蛋白尿；若肾精不化血，则出现贫血；若影响肾主水功能，气化不利，则可见水肿；久之，脉外水湿渗入脉中，则可见肾性高血压；日久损及肾中元阳，肾主一身之气化功能失职，则可见浊毒内停，不仅损伤气血，更可阻滞气机升降出入，导致胃气失和，神明被扰，可见恶心呕吐、大小便不通、神昏、抽搐等，终可致关格危候。基于此，赵教授提出，糖尿病肾病病机本质是本虚标实，其核心是“气阴虚兼瘀郁”，此病机贯穿疾病始终。病位主要涉及脾、胃、肺、肝、肾、心，因此，辨证治疗的关键是权衡所致病证的虚实夹杂、寒热错杂的主次，根据不同时期，不同的病理因素进行辨证治疗，才可执简驭繁。

分阶段辨病理因素为糖尿病肾病诊断核心

赵教授认为，糖尿病肾病病机复杂，病程较长，不但本虚标实，而且涉及脏腑众多，因此，临床诊断时一定注意分期辨病理因素和脏腑。

当“虚证”为主时，主要表现为气阴亏虚、阳虚、或阴阳两虚。气阴虚为主时，主要表现为肝肾气虚阴虚证、肺肾气虚阴虚证等；阳虚为主时，主要表现为脾肾阳虚证、心肾阳虚证等；当阴阳两虚为主时，主要表现为肝脾肾阴阳俱虚证、心脾肾阴阳俱虚证等。在整个糖尿病肾病的早、中、晚期的发展过程中气阴亏虚、阳虚、或阴阳两虚贯穿始终。

糖尿病肾病的早期阶段，除了“虚”证之外，还有血瘀、气滞、痰湿、热、湿热等病理因素。当“血瘀”为主时，主要表现为“瘀血体质”患者血脉瘀结的舌暗、有瘀斑、瘀点、面色晦暗、脉涩等；当“气滞”为主时，主要表现为“气郁体质”患者平素善太息、情绪易于激动、胁肋胀痛、胃脘胀痛、恶心、呃逆等；当“痰湿”为主时，主要表现为“痰湿体质”患者脾胃湿浊内盛的舌苔白腻厚、胃脘痞满、形体肥胖；当“热”为主时，主要表现为“阳盛体质”患者胃肠结热的大便干燥、口苦和“肝经郁热”的口苦、易怒、目赤、胁肋灼痛；当“湿热”为主时，主要表现为“湿热体质”患者脾胃湿热口黏口甜、胃脘痞满、不思饮食、面油增多等。

糖尿病肾病中期阶段，在早期病理因素基础上还会出现“水邪”和“饮邪”为患。当“水邪”为主时，主要表现为“痰湿体质”患者水湿泛溢于肌肤的水肿；当“饮邪”为主时，主要表现为“痰湿体质”患者“饮邪内停”的胃肠停饮、或饮停心下。

糖尿病肾病后期阶段，在中期病理因素基础上还会出现“浊毒伤血”“肝风内动”“浊毒伤神”的病理过程。“浊毒伤血”主要表现为：牙龈出血，皮下紫癜，咳血，吐血，便血，舌淡，脉细弱或弦细；“肝风内动”主要表现为：肢体抽搐，或手足震颤，乏力，舌淡，脉细弱或弦细；“浊毒伤神”主要表现为：表情淡漠，嗜睡，或躁扰，神昏，谵语，舌淡，脉微细欲绝。

辨病理因素、体质、诱因分期综合治疗

1.糖尿病肾病的分期与治则赵教授将糖尿病肾病分为初、中、后3个时期：初期以“虚中夹实”为主；中期为虚实夹杂，虚实并重；后期以实中夹虚为主。根据糖尿病肾病的转归，赵教授将治则定为初期扶正兼祛邪、中期攻补兼施、后期祛邪兼扶正。

2.辨病理因素，综合用药赵教授认为糖尿病肾病病机关键在于本虚标实，气阴虚为本，瘀郁为标。在疾病演变过程中还存在阴损及阳，阳损及阴，以及瘀郁伴发的痰、湿、热、水、饮、浊毒等病理因素，往往多重交织，复杂难辨。因此，针对病理因素用药经验，可以执简驭繁。可归纳为以下几个方面。补虚主药：炒白术、黄芪（补气）；白芍（养血）；生地黄、百合、沙参、葛根、玄参、天花粉（滋阴）；鹿角片、淫羊藿（补阳）。代表方剂：六味地黄丸、麦味地黄丸、四君子汤、参芪地黄汤、二至丸化裁。祛瘀主药：雷公藤、鬼箭羽、大黄、三七、当归、川芎、丹参、桃仁、红花、仙鹤草。代表方剂：桃红四物汤、丹参饮等方化裁。

解郁主药：疏肝理气常选择不易耗伤肝阴的香橼、佛手等。理气和胃常选择枳壳、砂仁、苏叶、藿香等。代表方剂：四逆散、柴胡疏肝散等方化裁。祛湿主药：陈皮、白术（健脾祛湿）；苦参（苦寒燥湿）；薏苡仁、土茯苓（利水祛湿）。代表方剂：三仁汤、藿朴夏苓汤、四妙散、茵陈蒿汤等方化裁。化痰主药：陈皮、半夏（健脾燥湿化痰）。代表方剂：二陈汤、指迷茯苓丸等方化裁。

清热主药：知母（清热养阴）；蝉蜕、黄连、夏枯草（清热泻火）；柴胡、黄芩（清热燥湿）。代表方剂：黄连解毒汤、增液承气汤、升降散、小柴胡去半夏加花粉汤，结实者可选大柴胡汤等方化裁。利水通淋主药：生薏苡仁、石韦、车前子、萆薢。代表方剂：八正散、二妙散、萆薢分清饮等方化裁。逐饮主药：茯苓、桂枝、白术、茯苓皮、大腹皮等。代表方剂：五苓散、五皮饮等方化裁。清热解毒主药：金银花、败酱草、连翘、土茯苓、黄芩等。代表方剂：葛根芩连汤。

根据现代药理研究，生地黄、百合、沙参、葛根、玄参、天花粉、黄芩、黄连[4]等滋阴清热药具有降低血糖作用；雷公藤、大黄、三七、川芎、当归、丹参、桃仁、红花等活血化瘀药，可以更好地改善糖尿病肾病患者的临床症状，降低尿蛋白，延缓肾功能恶化，提高患者生活质量[5]。雷公藤具有免疫抑制、抗炎和足细胞保护的作用，可以治疗慢性肾小球肾炎[6]，大黄及其有效成分大黄酸、大黄素具有防治DN的作用[7]。葛根芩连汤合程氏萆薢分清饮加减能延缓湿热型糖尿病肾病的进展，对糖尿病肾病有较可靠的疗效。近年来大量研究证实，抑制糖尿病肾病肾损害的方药多具有扶正、清热、活血、化痰祛湿、解毒的功效[3]。赵教授强调，临床用药时应结合上述糖尿病肾病分期的不同，权衡虚实寒热，有侧重地用药。

3.辨体质、问诱因、辨病与辨证结合论治赵教授在糖尿病肾病的辨证时充分利用体质辨识，治疗时常参照西医检验结果将宏观辨证与微观辨病相结合，然后决定治疗措施。

3.1辨体质赵教授认为，糖尿病肾病患者以“少阴体质与厥阴体质结合”为主，其体质核心是：气阴虚兼瘀郁。因此，贯彻治疗始终的是调补气阴兼化瘀、行气。气阴亏虚责之于肾、肺、脾气阴亏，血瘀、气郁责之于肝郁血瘀，因此，调补肾、肺、脾气阴虚兼疏肝理气、化瘀为糖尿病肾病患者的治疗大法。若兼有痰湿水饮、热、或浊毒等，当随证化裁治之。

3.2问诱因饮食、环境、心理等因素对于糖尿病肾病发生、发展的影响不可忽略。喜食辛辣者，多火邪为患；情绪暴躁者，多由肝气郁滞引起；喜食肥甘厚腻者，多痰湿水饮为患；过度劳累、昼夜颠倒、久居空调房多肾阳损伤，从而加重糖尿病肾病，临床可根据糖尿病肾病加重因素来辨证求因。

3.3辨证与辨病结合论治赵教授非常重视糖尿病肾病的中西医结合分期论治。他认为，在糖尿病肾病早期，血肌酐（Scr）<132.5μmol/L，即肾功能正常期，相当于中医的“肾消病”，西医首选糖适平降血糖，如血糖控制不好，可加用拜糖苹，或应用胰岛素治疗；中药则需结合病理因素辨证论治。如气虚阴虚用滋肾固肾、益气培元治法，常在化瘀行气的当归、丹参、川芎基础上加黄芪、沙参、玄参、麦味地黄丸或杞菊地黄丸；阳虚患者在益气养阴活血行气基础上再加金樱子、芡实、淫羊藿等以温阳益气、固肾培元；阴阳两虚者需滋阴助阳、固肾培元，在益气养阴活血行气基础上加知母、淫羊藿、鹿角片等，以上三型若兼有痰湿可适当加用苍术、茯苓、土茯苓等化湿药，或升降散等升降气机药；兼热或湿热的可加黄连、大黄、苦参等。在糖尿病肾病中晚期（中期Scr在132.5-442.0μmol/L，晚期Scr>442.0μmol/L），即肾功能失代偿期，相当于中医的“水肿”“肾劳”“关格”，此时，电解质、酸碱平衡紊乱。降糖首选胰岛素，嘱患者严格控制血糖，可配合透析疗法或对症处理。中药加重补血、和胃泄浊之品，如用熟地黄、当归、倒扣草、薏苡仁、大黄、土茯苓、鬼箭羽等。此外，根据病理因素的湿浊、肝风、浊毒动血、浊毒伤神等，加用化湿泄浊的二陈汤，或调畅气血的升降散，或解痉熄风的珍珠母、生龙骨、生牡蛎，对糖尿病肾病肾功能衰竭低血钙症造成的肢体抽筋有较好疗效，或加用凉血宁血的大黄、生地黄、三七粉；或加化浊醒神的二陈汤、石菖蒲等。

病案举隅

患者某，女，50岁，北京市某高校教师。初诊：2016年4月7日。主诉口渴多饮、乏力倦怠8年，双下肢轻度浮肿3周。患者既往健康，体形胖，食量大，8年前体检发现糖尿病，近期因搬家劳累过度出现双腿浮肿、麻木，视物模糊，查尿蛋白++，Scr正常，西医诊断为糖尿病肾病4期，合并神经病变、视网膜病变，服用拜糖苹合二甲双胍，血糖控制尚可。现症：口咽干燥，食欲差，腰膝酸软无力，双下肢浮肿、麻木，疲乏倦怠，大便偏干如羊屎。舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。西医诊断：糖尿病肾病。中医辨证：消渴，水肿；证属肝肾气阴两虚，络脉瘀阻。嘱其糖尿病肾病饮食，调整口服降糖药为拜糖苹50mg，每日3次，糖适平30mg，每日3次。中医治拟调补肝肾，益气养阴，化瘀散结为主。处方：生黄芪30g，生地黄15g，沙参15g，夏枯草10g，当归10g，川芎10g，丹参20g，鬼箭羽10g，生大黄（后下）3g，生薏苡仁30g，土茯苓30g，仙鹤草30g。30剂，水煎服，日1剂。

二诊（2016年5月7日）：服药30剂，口渴疲乏减轻，仍浮肿，大便每日1次，尿蛋白+，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑，稍数。原方加石韦20g，猪苓10g。30剂，水煎服，日1剂。

三诊（2016年6月7日）：口渴、腰酸消失，舌质不红，苔黄稍减，脉弦细，尿蛋白+。守方治疗，30剂，水煎服，日1剂。

四诊（2016年7月7日）：服药30剂，病情平稳，化验尿蛋白阴性。舌淡红，苔薄白微黄，脉弦细滑。嘱其继续守方治疗。

五诊（2016年8月7日）：病情持续稳定，精神状态良好，尿蛋白阴性。舌淡红苔白，脉缓。遂停汤药。按：患者疲乏倦怠，视物模糊，腰膝酸软无力为肝肾气阴虚；肝肾气阴亏虚，脾胃失养，运化失常故导致食欲差，口咽干燥，大便偏干如羊屎；肾虚不能主水液，水湿内停导致双下肢浮肿，津停血瘀，脉络瘀阻导致双下肢麻木；舌质暗红，苔薄黄，脉细滑为气阴亏有热之象。方中生黄芪、生地黄、沙参益气养阴；夏枯草清肝热；当归、川芎、丹参、鬼箭羽、仙鹤草活血通络止血；生大黄清热通便；土茯苓、生薏苡仁清热解毒，健脾去湿，补气凉血清热。诸药合用，共奏调补肝肾，益气养阴，化瘀散结之效。

来源：中华中医药杂志作者：肖遥赵进喜