徐书三阴理论辨治2型糖尿病经验

糖尿病等非传染性疾病是当前世界上最主要的死亡原因，其中2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)占糖尿病总数的90%以上，胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能衰竭是其主要特征［1］。

1中西医关于T2DM的认识与治疗

1.1T2DM现代病理研究及西医治疗

T2DM的病理生理机制为胰岛素抵抗伴胰岛素分泌缺陷，其中胰岛素抵抗伴随T2DM整个病程，体现在胰岛素的分泌反应减低、胰岛β细胞受损和胰岛素本身作用发生改变等。西医学在治疗上首选双胍类或(和)胰岛素增敏剂，α-糖苷酶抑制剂，后用促胰岛素分泌剂［2］。但是临床控制率却不尽人意，临床观察发现，许多患者无法停止使用降糖药，且降糖药存在失效现象，需要联合用药或加用胰岛素控制血糖，而糖尿病导致的口干口渴，腰膝酸软，神疲乏力，大便不畅等症状并无法得到有效缓解［3］。

1.2中医对T2DM的认识历程根据T2DM的多尿、口渴、多饮、消瘦症状，现多将其归于中医学消渴病。《素问·奇病论》即云:“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”中医传统上多认为消渴病是由多种因素导致的以内热伤阴耗气为基本病机，以口渴多饮、消谷善饥、小便量多、疲乏无力或消瘦为典型临床表现的病证。刘河间《三消论》中即将消渴病机归咎于“燥热之阳气太甚”，提出“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实”的治法。历代医家多采用养阴清热法进行治疗，常用方剂如一贯煎、玉女煎、增液承气汤等，并涌现出了许多治疗糖尿病的药对，诸如黄芪配伍山药，苍术配伍玄参［4］。

1.3现今T2DM中医证候的变化古语云“乱世多热，盛世多寒”。动乱时期人民颠沛流离，动则生阳化热，故火热病居多，该时期医家多以攻邪清热为大法;太平盛世人民多安居好逸，静则生阴，故病多虚寒，时医多遵温阳护阳之论。可见疾病谱的变化可随大环境的变化而产生改变。

随着对糖尿病病机的研究不断深入，当代学者普遍认为消渴病病机绝非一个简单的“阴虚燥热”所能概括［4］。随着当代人的物质生活水平提高，生活在经济发达地区的人以好食辛辣、喜饮生冷、缺乏体育锻炼为特点，阳气耗散过度，且生化乏源，阳虚体质的人占有很大比例［5］，另外，中医认为“阳化气，阴成形”，一些病理产物的产生可归于阳气虚衰，不能化气，转而成形，化为痰饮血瘀，形成“冰山”，故阳虚质范畴更加广泛。高血糖所导致的“三多”症状表现为一派热象，而应用西药降糖药物后，血糖的快速下降、症状的缓解，可理解为“热者寒之”，虽初始效果良好，但过用则易“寒凉冰伏气机”。如长期服用二甲双胍即会导致腹痛、腹泻、恶心、呕吐等太阴虚寒症状。此外，当今很多糖尿病患者并无口干，口渴的“三多一少”症状，而是以腰酸、乏力、手足冷、大便溏稀，并多伴有形体肥胖［6］等阳虚的表现为主，体现为太阴、少阴、厥阴经的虚寒症状。基于以上研究，北京中医药大学临床特聘专家徐书教授经过30余年临床探索，构建了以《伤寒论》六经作为辨治糖尿病的基本框架，从三阴论治T2DM的学术观点。

2从三阴论治T2DM

《黄帝内经素问·阴阳别论》论述消渴病病机为:“二阳结谓之消”。笔者认为两阳相结即阳已极，极则生变，故一阴生。阴阳互根，阳极则阴生，此阴阳消长之理也。这说明消渴病的发展趋势是一个阳气由盛到衰，阳消阴长的过程。六经辨证是《伤寒论》的辨证施治纲领。六经概括了脏腑、经络、气血生理病理的临床表现，六经病证是所属脏腑、经络病理变化表现的各种症状，根据证候表现的不同部位、性质、病机、病势，加以分析归纳，分别定为某经病证，作为辨证施治的依据［7］。六经辨证的实质即辨识机体阳气的盛衰。消渴病起因进食膏粱厚味，且好逸恶劳，久则郁而为热，化生痰湿。“阳气者，烦劳则张”，阳旺则耗阴，阴阳互根互用，日久则阴阳俱亏。加之当今人体质多偏寒者，故T2DM多见三阴虚寒证。有研究指出糖调节受损阶段(IGＲ)已初病入三阴［8］，由IGＲ到发展到T2DM是一个由阴证多、阳证少发展到阴证，由虚证、实证发展到虚证的阶段［9］。太阴与阳明同居中土，升降相因，燥湿相济，纳化相依，同为后天之本，气血生化之源。太阴脾土为阴中之至阴，喜燥恶湿，喜温恶寒。临床很多患者出现纳差，食谷欲呕，腹部绵绵隐痛，喜温喜按，便溏，舌淡，齿痕，苔水滑等症状，此为“阳明燥火”不敌“太阴寒湿”，病陷太阴，夫太阴湿土，纯阴之脏也，故病一入太阴，多从阴化。肾为先天之本，主藏精，乃一身元阳之根本。肾阳温煦五脏，如若病程日久，损及先天之本，亦或其人禀赋不足，皆会导致肾阳虚衰，病在少阴。另外不良生活习惯如熬夜、缺乏运动等，亦可导致阳气不足，损及肾阳。唐·王焘《外台秘要·消渴论》云:“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”肾阳受损，病程长，进而损及先天之本，耗伤肾精，此种少阴之自利不渴者为“肾虚水燥”，上渴为下虚无阴以济。厥阴为风木之脏，子气为火，母气为水，如病入厥阴，或见子气而病热，或见母气而病寒，故病多寒热错杂，且厥阴致病多为阴盛郁阳，故其致病可分为阳复太过与不及两端［10］:不及则肝阳升发不及，寒凝血瘀;太过则肝阳郁而化热，复见寒热错杂。由此可见从三阴施治当以温阳护阳为基本大法，兼和解清透夹杂、伴随的阳证、实热证。基于以上理论，徐书教授提出了当代糖尿病多以三阴证为本，兼或夹杂阳证的学术观点，并根据其病机特点，将其分为太阳少阴合病，阳明少阴合病，少阳太阴少阴合病，少阴阴虚阳浮证，厥阴虚寒证五型论治。

3辨证分型

3.1太阳少阴合病

此类患者多出现颈部酸痛、口干、腰酸、下肢冷、便秘，舌淡苔白腻，脉沉弦，右寸弱等临床表现。为少阴寒湿郁阻兼见太阳经气不利之证，故以麻黄附子细辛汤温肾散寒配伍甘草干姜茯苓白术汤化湿，合葛根解太阳之邪。此类消渴病患者常伴有颈椎病，颈椎病变对神经的压迫，使交感神经对胰岛β细胞产生不良刺激，故引起血糖居高不降［11］。强壮督脉，鼓舞阳气，可缓解颈部拘挛，奏降糖之效。

3.2阳明少阴合病

此类患者以明显的口干、腹胀、腰膝酸软，舌质偏红，苔黄腻，脉寸关滑等阳明实热症状为特点，同时伴有口中黏腻，或胸闷，脉濡等痰湿阻滞症状，痰热互结，搏于中焦，以黄连温胆汤合生石膏清痰热，痰热得清，症状得缓。另外，此类患者亦常常表现为尺脉弱，少阴肾阳不足。仲景认为痰饮为阴邪，阴邪者非阳不化，“当以温药和之”，故可在黄连温胆汤的基础上合用四逆汤温下，取少火以生气之意，离照当空，阴霾自散，痰湿得化，血糖得降。

3.3少阳太阴少阴合病

此类患者表现为口干、口苦、乏力、腰酸、大便溏，舌质偏红，苔白腻，脉左关弦滑，右关弱，两尺弱。因其在上有少阳郁热;下有太少二阴虚寒，故以柴胡桂枝干姜汤清上热，补中虚，四逆汤温下寒。此种证型的脉诊特点为两关不调，即左右关脉应指不同，常表现为左侧关脉弦滑，右侧关脉弱或细。需要注意的是，此证少阳见证并非一直存在，待上热清解后则可改用引火归原之法善后。

3.4少阴阴亏阳浮证

此种类型常表现为，口干口渴、大便干、舌质偏红，苔白腻，寸关脉大，腰酸肢冷、尺脉弱上热下寒、真寒假热证。《薛氏医案》云:“烦热作渴，饮水不绝，小便淋漓，大便秘结……此肾阴虚，阳无所附而发于外，非火也。盖大热而甚，寒之不寒，是无水也，当峻补其阴。”究其原因，为肾精亏虚不能固藏，当以引火汤与阴中求阳。方中以大剂量的熟地大滋肾水，生真阴，降虚火，且陈士铎认为“胃为肾之关也”，肾水旺而胃中津液自润，上热证可由填肾水而自除。麦冬、五味子佐滋肺金，金水相滋，水足制火，茯苓可导水湿，巴戟天性温可引火归原，温命门火衰。

3.5厥阴证

此类患者多面色白，伴有腿酸、乏力，口淡，大便溏稀，舌苔白腻，伴有舌下静脉怒张，脉沉细弦等寒凝血瘀证，以当归四逆汤打底，取《医宗金鉴》“挟木力以壮火”之意，散寒凝，通气血。其阳复太过者，常表现为睡眠质量差，凌晨3:00～5:00易醒，并伴有口干和(或)口苦，以整体虚寒局部化热的寒热错杂证为主，当以乌梅丸发郁火，温脏寒。

4病案举例

例1.患者，男，42岁。2016年6月2日初诊，患者2年前检查发现随机血糖12.5mmol/L，外院诊断为T2DM，服用二甲双胍控制。刻下:空腹血糖(FBG)8.9mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1c)7.8%，口干、口苦、乏力、头昏、大便溏。舌暗红，苔白腻;脉左关弦滑，右关弱。中医诊断:消渴;辨证:少阳太阴少阴合病。予柴胡桂枝干姜汤加味，方药组成:柴胡10g，桂枝10g，干姜3g，天花粉24g，牡蛎30g，黄芩9g，制附子7g，川芎10g，赤芍10g，苦瓜15g，甘草6g，当归10g，刘寄奴30g，龙胆草10g。10剂，水煎服，每日1剂。

6月13日二诊，药后口干口苦好转，左右关脉已调，现仍乏力，时有腰酸。少阳热证已去，太阴脾土寒象明显，治以附子理中汤加减。方药组成:制附片10g，红参10g，白术10g，甘草6g，干姜5g，黄连6g，肉桂5g，乌梅10g。20剂，煎服法同前。

7月5日三诊，药后乏力、便溏好转，余无不适。因素体阳虚，久病伤肾，当填精化气，以金匮肾气丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，国药准字Z11021115)善后。

8月4日四诊，FBG6.1mmol/L，HbA1c6.4%，血糖控制平稳，停服中药，嘱加强体育锻炼。

例2.患者，男，49岁，2015年11月28日初诊，患者FBG指标波动8.5～10.5mmol/L，诊断为T2DM，患者拒绝胰岛素治疗，长期服用消渴丸(广州白云山中一药业有限公司，国药准字Z44020045)，每日3次。刻下:复查随机血糖15.2mmol/L、HbA1c8.6%，口干口渴、大便干、腰腿酸痛，便秘。舌偏红，苔白腻;脉寸关脉大，尺脉弱。中医诊断:消渴;辨证:少阴阴虚阳浮证。予引火汤加味，方药组成:熟地黄90g，天门冬15g，麦冬15g，肉桂3g，枸杞子30g，五味子10g，茯苓30g，巴戟天15g，红参10g，制附片10g，炮姜10g，生石膏60g，郁李仁10g。10剂，水煎服，每日1剂。

12月8日二诊，口干口渴明显好转，便秘好转，舌苔白腻，尺脉较前有力。继续上方10剂。12月18日三诊，复查FBG9.9mmol/L，HbA1c7.5%，患者无口干、口渴，舌苔渐退，上方去生石膏，继服80剂。

2016年3月1日6四诊，FBG7.7mmol/L，HbA1c6.9%，患者腰腿酸痛感消失，自诉睡眠质量好，嘱停用消渴丸，继续服用汤药25剂。4月15日五诊，FBG5.9mmol/L，HbA1c6.2%，嘱控制饮食与体育锻炼相结合。

来源：北京中医药作者：王思成徐樱邓宇童李思明张乐怡徐书