糖尿病肾病蛋白尿病因病机 辨治经验药方

刘爱华以糖肾升清降浊汤治疗糖尿病肾病蛋白尿经验

糖尿病肾病(DN)是以结节性或弥漫性肾小球硬化、渗出性病变为病理改变，以不同程度的蛋白尿及肾功能进行性减退为主要表现，是糖尿病最常见微血管并发症之一，也是导致终末期肾衰的常见原因。无论1型还是2型糖尿病，30%～40%的患者可出现肾脏损害，而2型糖尿病中约5%的患者在被诊断为糖尿病时已有肾脏损害［1］，病程10年以上的糖尿病患者约20%～40%发展为糖尿病肾病［2］。持续性蛋白尿会加重肾脏损害程度，最终发展为尿毒症。而目前尚无疗效确切的药物能防止其发生和恶化，故加强早期糖尿病肾病蛋白尿的治疗就显得尤为重要。刘爱华教授是首届全国百名杰出女中医师，河南省中医院主任医师，硕士研究生导师，师承于国医大师李振华教授，长期从事糖尿病及代谢性疾病的研究，结合自身优势，自2009年开始对DN的诊疗进行系统的整理和总结，同时对2012至2015年就诊的DN患者进行临床观察和研究，总结了中医治疗本病的思路和经验。她主张从脾肾亏虚、脾失升清、浊毒下陷论治DN，并总结出一套针对DN的理法方药，临床中取得良好疗效。

1病因病机

糖尿病肾病，中医无此病名，根据其基本病机及临床表现，归属中医“消渴”“尿浊”“溺毒”“水肿”“虚劳”等范畴，DN作为消渴的慢性并发症，其病因病机类似于消渴病。多数中医学者认为肾虚和瘀阻肾络是形成DN的主要因素，刘师经过多年临床研究，认为应将DN的病因病机归纳为脾肾亏虚、脾失升清和浊毒下陷。

1．1脾肾亏虚为本《素问·六节藏象论》曰:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为先天之本，水火之宅，藏真阴而寓元阳，乃五脏阴阳之本，如《景岳全书》所说:“五脏之阴气，非此不能滋;五脏之阳气，非此不能发。”消渴病迁延不愈，病情进展，燥热之邪伤津耗气，久及脾肾，致气阴两虚，病变后期阴损及阳，终成阴阳俱虚。一方面肾主藏精，现代医学之蛋白即由中医学之精微化生，封藏于肾，肾亏则肾失封藏，精关失固，精微失守下泄而成蛋白尿;另一方面肾主水，肾亏则肾气蒸化水液功能失常，致阴津内停，聚湿成痰，阻遏气机，气机逆乱。

《素问·玉机真脏论》谓:“脾为孤脏，中央土以灌四旁。”喻嘉言曰:“中晚之气旺，则水谷之精气上升而灌注百脉，水谷之浊气下达于大小肠，从便溺而消。”脾属中焦，为后天之本，仓廪之官，主运化升清，为气机升降之枢，布散水谷精微以运周身，脾之运化依赖肾气的鼓舞，肾之封藏又赖脾气运化阴精以涵养。消渴日久，必然损及脾气，脾虚则不能升清，升清降浊失司，以致水谷精微和水液的输布运行失常，清气不得已升，浊气不得已降，精微不得已藏，遂妄泄而为蛋白尿。刘师认为肾的封藏与脾的升清，一阴一阳，必须得以动静结合，机体才能生化不息。

1．2浊毒下陷为标《圣济总录》曰:“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而成水肿。”肾主水司气化，肾气虚衰则气化失司，津液生成、输布、排泄障碍，常致水湿、痰浊内生，故有“痰之本，水也，源于肾”之说，即肾生痰。张景岳曰:“痰即人身之津液，无非水谷所化，元气不能运化，愈虚则痰愈盛也。”其本在肾，其标在脾。在肾者，以火不归源，水泛为痰也，肾亏是水湿痰浊生成的根本。消渴病本已五脏柔弱，消渴日久，脾气更虚，运化失司，水湿不化，清浊不分，无以升清降浊，聚而为痰。“痰之为物，随气升降，无处不到”，痰浊停滞，阻碍气血正常运行，致血脉凝滞而为瘀血，又如《医学正传》所说“津液稠豁为痰、为饮，积久渗入血中，血为之浊”，再者消渴日久气阴两虚，久病入络，瘀血更甚，《金匮要略·水气病脉证并论》云“血不利则为水”，认为瘀血阻滞反过来又能影响肾脏水液代谢及开合功能。

病久痰浊瘀毒阻于肾络，蕴久化热，痰浊又伤肾气、肾阳，瘀毒乃伤肾体，从而肾之阴阳两虚更甚。水湿、痰浊、瘀血既是病理产物又作为致病因素，互化互生，贯穿DN始终，影响气机升降，致使精微物质不能营运周身，反成离经之浊，直趋下焦而成蛋白尿，终致缠绵难愈。

2辨治经验

刘师针对DN脾肾亏虚、脾失升清、浊毒下陷的基本病机，提出了益气固肾、升清降浊的治疗原则，化痰祛瘀泄浊除其实，益气固肾升清以断其根，虚实兼顾，标本兼治。自拟糖肾升清降浊汤，其基本组成为:熟地黄、山药、茯苓、黄芪、生大黄、黄连、片姜黄、白僵蚕、蝉蜕、牡丹皮、泽泻、黄葵、当归、怀牛膝、积雪草、鬼箭羽，该方以六味地黄丸、四君子汤合升降散加减而成。六味地黄丸具有益气养阴、补肾涩精之功，柯琴曰其“君地黄以护封蛰之本，即佐泽泻以疏水道之滞也”;山药、山茱萸补肝肾，涩精气，与熟地黄相伍增强补肾涩精之功;茯苓渗湿健脾，既助山药益气健脾补肾，又使山药固脾不恋湿，脾气得健，湿浊得化，已绝生痰之源;牡丹皮活血祛瘀、清肾浊蕴久所化之热。脾肾亏虚得补，调畅气机、升清降浊势在必行，此时合升降散加减，僵蚕味辛气薄，化痰散结，蝉蜕质轻则升，清轻疏散，升阳中之清阳;佐以姜黄理血中之气，利肝胆而散郁结、泄浊毒，大黄苦寒，通腑走下焦，降阴中之浊阴，四药相合，浊邪得去，清阳自展，内外通和，升降有序。刘师一般重用黄芪，久病之人必有气虚，黄芪甘温，益气健脾，升清阳利水湿，治气虚水肿之要药，新的研究证明黄芪能增强和调节免疫反应，防止或逆转尿蛋白，对糖尿病肾病发生发展有一定预防治疗作用［3］。DN患者日久多有血虚、血瘀，当归补血活血，牛膝补肝肾、活血利水，《血证论》中有云:“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”二者合用气血得补，瘀浊尽祛，周身气血得以运行。黄连清胃热燥湿，黄葵清热利湿，积雪草清热利湿、活血解毒，鬼箭羽破血解毒，现代药理学研究及动物实验均证实上述4味中药有调节血糖、血脂代谢，改善微循环，改善蛋白尿等作用。全方攻补兼施，升降并用，使气血冲和，浊毒得泄，脉络通利，气机调畅。前期刘师课题组已运用该方对60例糖尿病肾病蛋白尿期患者进行了临床研究，发现本方可明显降低患者血糖、血脂浓度，减少甚至逆转蛋白尿，从而改善患者代谢紊乱状态及临床症状。

刘师临床上辨证治疗本病常据此方加减，瘀重者，其人面色多黧黑，舌质紫暗，脉络迂曲，合桃红四物汤加减以化瘀通络;痰瘀化热明显者，其人多心烦，大便偏干，胃中嘈杂泛酸，合黄连温胆汤以清痰热;偏气阴两虚者，其人口干舌燥，溲赤便秘，加用知母、百合以滋阴清热;脾肾阳虚重者，腰酸肢冷，下肢水肿，夜尿频多，加用淫羊藿、肉桂或合金匮肾气丸温补脾肾。辨证灵活运用，可以更快更好达到临床治疗效果。

此外，还应关注患者精神心理因素。《素问》曰:“余知百病生于气也……气行则血行，气滞则血瘀。”刘师认为DN患者一般病情较重、病程长、预后差，患者多有忧虑、烦躁、过激的情志变化，常使病情加重。因此，应重视与患者交流，注意患者心理变化，及时进行心理疏导。

3临床验案

王某，男，50岁。初诊日期:2015年10月12日。患者泡沫尿1年，加重伴双下肢水肿半月。患者6年前发现糖尿病，期间一直未予治疗。3年前因严重口干渴、乏力就诊，时测空腹血糖9．20mmol/L，西医予二甲双胍、消渴丸口服，后因患者原因，未规律服药，期间间断口服二甲双胍，未严格监测血糖。1年前患者发现小便带有泡沫，仍未引起重视。半月前突然出现双下肢水肿进行性加重，大量泡沫尿，口干，头昏沉，双足略有麻木，同时伴有神疲乏力、食欲不振等症状，夜眠差，大便稍干，两三日1次，小便黄;舌质暗红、苔黄厚腻，脉弦滑。患者平素工作繁忙，经常熬夜，嗜食肥甘厚味，饮酒如浆。体格检查:形体偏胖，体质量指数(BMI)27．8kg/m2，血压145/90mmHg。辅助检查:空腹血糖8．92mmol/L，TC5．96mmol/l，TG2．67mmol/L，LDL3．55mmol/L，HDL0．98mmol/L;糖化血红蛋白8．2%;肝肾功能基本正常。尿常规:尿糖(++)、尿蛋白(+～++)、尿酮体(－);24h尿蛋白定量1．0g左右。彩超示:胆囊壁粗糙，中度脂肪肝。

诊断:2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期并周围神经病变;高脂血症;高血压;中度脂肪肝。辨证:脾肾亏虚，脾失升清，浊毒下陷。治法:益气固肾，升清降浊。方以糖肾升清降浊汤加减。

处方:熟地黄20g，山药12g，茯苓10g，黄芪30g，生大黄(后下)10g，黄连9g，片姜黄6g，白僵蚕10g，蝉蜕6g，牡丹皮12g，泽泻16g，黄葵15g，怀牛膝15g，积雪草20g，鬼箭羽30g。每日1剂，水煎服，分3次饭后温服，并调整为胰岛素强化控制血糖，嘱患者规律饮食起居，清淡饮食，限酒，适当运动。

二诊(10月26日):下肢水肿明显减轻，精神状态较前明显好转，仍有轻微泡沫尿，大便偏稀，舌苔较前转薄，上方去黄连，大黄减至5g。

三诊(11月3日):下肢水肿消失，未见泡沫尿，舌苔薄白，复查血糖、血脂、尿糖均正常，糖化血红蛋白6．9%，尿蛋白(－)，改为丸药继服半年，巩固疗效。随访病情稳定。

4体会

李东垣的《脾胃论》是升清降浊法的鼻祖，刘师在临床中遵其理、偱其法，治疗糖尿病肾病蛋白尿期时，针对其虚实并见，脾肾亏虚、脾失升清、浊毒下陷的病机特点，以益气固肾升清、化痰祛瘀泄浊为治疗法则，虚实兼顾、标本兼治，既缓解了临床症状，又能改善理化指标，从而延缓或阻止DN的进展和减轻疾病造成的损害，提高DN患者的生活质量。

来源：上海中医药杂志作者：焦东方刘爱华孙晓泽