糖尿病应称为消渴病 糖尿病辨治分3期

来源：中国中医药报　作者：王世东肖永华邵凡闫璞赵进喜王耀献
 

　　•吕仁和提出“消渴病”比“消渴”更合适做糖尿病中医病名，消渴病可代表特定的病机变化，对疾病的界定更为清晰，有利于在今后的临床实践和研究中与现代医学含义的糖尿病进行相互参照。

　　•他认为糖尿病微血管并发症的形成机制是消渴病日久，治不得法，热伤气阴，久病入络，在气阴两虚或阴阳俱虚基础上，内热、痰湿、气滞、血瘀互相胶结，形成“微型癥瘕”络脉病变所致。

　　•他率先倡导将“肾风”、“肾热”、“关格”等病名应用于临床，突出肾炎病因为风、病位在肾；肾盂肾炎病性属热、病位在肾；肾衰竭病机为气机逆乱导致吐逆交作。

诊治糖尿病学术思想经验

　　糖尿病应称为消渴病

　　糖尿病的中医病名，长期以来多被称为“消渴”。“消渴”和“消渴病”二词，均可见于中医典籍中的相关论述。“消渴”一词，在《古代疾病名侯疏义》解释为：“消渴，渴也，……津液消渴故欲得水也。”这里的“消渴”是对症状的描述，应指“口渴多饮”，范围宽泛。而“消渴病”一词，最早见于《古今录验》：“消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。”这段论述，形象描述了消渴病“小便数、甜”的特点，与现代医学糖尿病高血糖状态的基本临床特征相吻合。基于此，吕仁和提出，以“消渴病”为名比“消渴”一词更为合适，其可代表特定的病机变化，对疾病的界定更为清晰，则有利于在今后的临床实践和研究中与现代医学含义的糖尿病进行相互参照。

　　糖尿病辨治分3期

　　吕仁和崇尚经典，根据《内经》“脾瘅”“消渴”“消瘅”相关论述，将消渴病分为脾瘅期、消渴期、消瘅期3期进行辨证论治，前期、糖尿病期、糖尿病并发症期。

　　脾瘅期（糖尿病前期）

　　《素问·奇病论》云：“帝曰：有病口甘者……岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入口……津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多，肥也。”据此，吕仁和提出“脾瘅”的病因为“数食甘美而多”，关键在“多”。“数”“多”共同提示进食次数多、总量多；“甘美”即甘甜美味。“肥也”，即大量进食高热量食物，导致人肥胖。

　　吕仁和认为，脾瘅即脾热，由于“津液在脾”，因而“五气之溢”，出现“口甘”。脾运受损，脾输布五谷之气能力下降，津液停滞于脾，从而促使脾热转输加快，使得胃纳增加，食欲更佳，最终导致肥胖也不断加重。脾胃有热，转输受纳加快，出现易饥多食、肥胖的恶性循环。这种现象，类似现代高胰岛素血症出现肥胖，肥胖又加重高胰岛素血症的恶性循环状态，即糖尿病前期的特征。

　　消渴期（糖尿病期）

　　《素问·阴阳别论》云：“二阳结谓之消。”“二阳”即指足阳明胃、手阳明大肠，“二阳结”是指二阳有结滞，结则化热，胃热则消谷善饥，大肠热则大便干。糖尿病患者，血糖升高，往往出现消谷善饥、形体消瘦、小便频数、大便秘结等症状，正是“二阳结”的主要表现。但应注意，此期尚未形成“消渴”。

　　随着疾病的进一步发展，如《素问·奇病论》论述：“……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”“肥者令人内热”，指在肥胖的基础上，诸多因素皆能使体内化热成病。“甘气上溢”可理解为血糖异常升高达到了糖尿病的诊断标准。此时，病情“转为消渴”，出现诸多因血糖过高导致的临床症状，如“三多一少”、疲乏等。此时溢出来的“甘甜之气”，郁久转化成为“陈气”，即多种代谢废物的堆积，此时应该进行有效干预治疗，将“陈气”除去。

　　消瘅期（糖尿病并发症期）

　　消瘅的病因有二：一则是先天禀赋不足，五脏柔弱，易进入消瘅期。二则是在消渴期“陈气”（即糖毒）蓄积的基础上，复加“怒气上逆”，使“血气逆留……转而为热”而成，此时病及血脉，全身皮、肌、筋、脉、骨、五脏六腑、诸窍均可被涉及而受到不同程度损害。

　　脾瘅为“肥美之所发”，进一步“转为消渴”，消瘅则为“肥贵人高粱之疾”，可见消瘅与脾瘅、消渴一脉相承，脾瘅、消渴渐进发展，最终导致消瘅。

　　防治糖尿病及其并发症“二五八”方案

　　吕仁和着眼于患者的长远利益，重视整体认识疾病，总结出了一套防治糖尿病及其并发症的综合方案，来被广大糖尿病患者所推崇。

　　“二”指两个治疗目标：健康、长寿是糖尿病病人应追求的最终目标。

　　“五”指五项观察指标：血糖、血脂、血压、体重、症状。

　　“八”指八项治疗措施，包括三项基本措施：辨证施膳、辨证施动、辨证施教，以及五项选择措施：口服西药、应用胰岛素、口服中药、针灸、按摩、气功。

　　糖尿病自我防治“三自”如意表

　　吕仁和设计的“三自”如意表，有效指导糖尿病患者的自我治疗,是帮助糖尿病患者进行自我监测的良好工具。

　　自己查：通过查尿糖以知血糖。

　　自己找：根据尿糖低或高，自己找原因。

　　自己调：找的原因是否准确，需要多次验证。找到了原因，则可作为自我调理的根据。

　　糖尿病微血管并发症“微型癥瘕”病理学说

　　吕仁和通过长期临床实践，并结合现代医学理论，创造性地提出了糖尿病微血管并发症“微型癥瘕”形成理论，以及“散结消癥”治法。这是中医从病理学角度对糖尿病及其并发症疾病发展规律的创新性理论探索。

　　“微型”既是指病变隐匿，发生于机体的微小部位，又提示其处于疾病早期，初为瘕聚，后逐渐形成癥积。“癥瘕”是指邪气聚而成形，久而成积的病理变化。

　　吕仁和认为糖尿病微血管并发症的形成机制是消渴病日久，治不得法，热伤气阴，久病入络，在气阴两虚或阴阳俱虚基础上，内热、痰湿、气滞、血瘀互相胶结，形成“微型癥瘕”络脉病变所致。络脉遍布周身，故络脉瘀结可导致心、脑、肾、眼底和足多种并发症。

　　在治疗上，吕仁和在继承祝谌予教授提出的活血化瘀法的基础上，提出了“散结消癥”治法，临床常用莪术、卫矛、大黄、夏枯草、牡蛎等药物，化瘀散结，以阻止“微型癥瘕”的形成，疗效显著。

对肾病的认识和诊疗经验

　　肾脏病“肾风”、“肾热”、“关格”病名应用于临床

　　吕仁和于上世纪80年代初率先倡导将“肾风”、“肾热”、“关格”等病名应用于临床，突出肾炎病因为风、病位在肾；肾盂肾炎病性属热、病位在肾；肾衰竭病机为气机逆乱导致吐逆交作。

　　肾风

　　“肾风”一词，首见于《素问·奇病论》：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在肾，名为肾风。”古代医家将病位在肾，病因为感受风邪，从而导致肾体损伤，肾用失司，以水肿、尿血、尿浊、腰痛、眩晕等为主要临床表现的一类疾病，命名为“肾风”。

　　肾热

　　“肾热”一词，首见于《素问·刺热》：“肾热病者，先腰痛骨行酸，苦渴数饮。”吕仁和认为“肾热”很似现代医学的肾盂肾炎。肾热是古代医学家用病位、病理和病因命名的疾病。肾热病的形成，是由肾元亏虚，热邪乘虚侵袭而成。

　　肾热病在急性期应以清热为主。转为慢性以后，扶正祛邪并重，同时应积极清除热邪的来源，解除继发证因，消除导致肾元亏虚的原因。

　　关格

　　“关格”一词，最早见于《素问·六节藏象论》：“人迎与寸口俱盛四倍已上为关格，关格之脉贏……”吕仁和认为关格是肾脏严重受损的一种疾病，与西医学中的肾功能不全相似，主要分为急关格与慢关格。

　　急关格类似于西医学中的急性肾功能不全，其病因以邪实为主，若得到及时、有效的治疗，可以治愈，但若失治、误治，则会转为慢关格甚至死亡。

　　慢关格则类似于西医学中的慢性肾功能不全。其病变主要部位在肾，累及心、肝、脾，病理机制为肾元虚衰，肾用失司，水湿浊毒内停。

　　肾小球肾炎“从风论治”

　　吕仁和深掘《内经》，借古人“肾风”之观点，提出肾小球肾炎“从风论治”思想。吕仁和认为古人所说的“肾风”类似于现代医学所说的肾小球肾炎。在临床上，吕仁和习惯将急性肾小球肾炎称为“急肾风”，慢性肾小球肾炎称为“慢肾风”。

　　在病因病机方面，吕仁和认为风邪是肾风病发生的主要致病因素。肾风病的形成，多由于各种原因而导致肾元亏虚，再加上风邪或风邪挟它邪入侵机体，常见风寒、风热或风寒挟湿、风热挟湿的特点。诸邪侵袭，久之均能化热生毒，而“热毒”一旦形成，则可乘虚损伤人体组织器官，肾是排出诸毒于体外的主要器官，故最易受风邪热毒的侵袭，从而受到损伤。

　　慢性肾炎分期分型辨证论治

　　吕仁和以辨证论治理论为指导，结合多年临床实践经验，总结出慢性肾炎的系列辨治方案如下：

　　分期方法：根据中华全国肾病学会1985年南京会议修订的临床分型标准诊断的慢性肾炎，将Scr＜177umol/L(2mg/dl)者分为慢性肾炎前期，Scr＞177umol/L(2mg/dl)者分为慢性肾炎后期，即肾功能衰竭期。

　　慢性肾炎前期——三型五候

　　本虚辨证三型：肾气阴虚型；肾气(阳)虚型；肾阴阳气虚型。

　　标实辨证五候：肝郁气滞；血脉瘀阻；湿热阻滞；痰湿不化；外感热毒。

　　慢性肾炎后期——五期三型九候

　　五期：一期：Scr≧177umol/L(2mg/dl)；二期：Scr≧221umol/L(2.5mg/dl)；三期：Scr≧442umol/L(5mg/dl)；四期：Scr≧707umol/L(8mg/dl)；五期：Scr≧1061umol/L(12mg/dl）。（Scr：血肌酐）

　　三型：气血阴虚，浊毒内停；气血阳虚，浊毒内停；气血阴阳俱虚，浊毒内停。

　　九候：由于病情发展，除有慢性肾炎(前期)四种证候外，还可增加或转化成新的五种证候：胃肠结滞；浊毒伤血；水凌心肺；肝风内动；毒犯心包。

　　慢性肾衰竭分期分型辨证方案

　　慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病发展到晚期的共同结局，常常表现为多器官、多系统损害，水电解质紊乱和酸碱平衡失调。吕仁和临床上习惯将其称为“慢关格”，临床上重视对慢性肾衰进行分期分型辨证论治的。由于慢性肾衰竭包括慢性肾炎后期肾衰竭，所以其分期分型辨证方法与慢性肾炎后期相同。

　　“六对论治”诊病方法

　　“六对论治”是吕仁和在长期诊治疾病的实践中逐渐形成的常用的六种方法，是在“整体观”和“辨证论治”总体思想指导下的具体化。包括：对症论治，对症辨证论治，对症辨病与辨证论治相结合，对病论治，对病辨证论治，对病分期辨证论治。

　　“十八段锦”操

　　吕仁和吸取古今健身运动方法，编制了一套“十八段锦”操，通过全身各部位轻缓而有力度的活动，起到健身防病的作用。其共分为初、中、高三级、每级为六段。

　　初级（六段）起势：双手托天理三焦，五劳七伤向后瞧，拳击前方增气力，掌推左右理肺气，左右打压利肝脾。

　　中级（加初级六段)：拳打丹田益肾气，左右叩肩利颈椎，左右叩背益心肺，金鸡独立养神气，调理脾胃需单举，摇头摆尾去心火。

　　高级(加初级六段，中级六段)：双手按腹补元气，双手攀足固肾腰，左右开弓似射雕，捶打膻中益宗气，全身颤动百病消，气收丹田养筋骨。

　　吕仁和诊治糖尿病、肾脏病学术思想的提出，是建立在其对中医经典文献的学习、发掘及对施今墨、秦伯未、祝谌予等多位名家学术传承的基础之上，同时结合了现代医学知识和治疗手段。吕仁和经常强调对既往的知识和经验以及现代医学技术的应用上，关键在于用，如果能用，而且好用，就要果断地拿过来、用下去，很好地体现了施今墨先生倡导的“古为今用，要能用”“洋为中用，要好用”的思想，值得我们重视和发扬。(北京中医药大学东直门医院王世东肖永华邵凡闫璞赵进喜王耀献王世东肖永华邵凡闫璞赵进喜王耀献）