肝郁脾虚证2型糖尿病 方药疏肝健脾调糖饮加减

　　医案实录

　　潘某，女，60岁，2015年10月12日入院，病历号20075999。夙多愁善感、饮食失节，半年前出现口干渴、多饮、多尿，测空腹血糖12.02毫摩尔/升，餐后2小时血糖19.05毫摩尔/升，诊为糖尿病，给予门冬胰岛素30治疗：早14u、晚12u餐前皮下注射。血糖控制差，空腹血糖9.2～11.5毫摩尔/升，餐后2小时血糖13.8～16.3毫摩尔/升，症状渐重。慕名寻中医调治入院。症见：体胖，口渴、多饮、多尿、头晕，烦躁易怒，周身乏力，腹胀,睡眠差，小便频数,舌质淡暗，苔薄黄，脉弦细。体重指数：29.7kg/m2。停用胰岛素3天。于13日查胰岛功能：空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为10.6、19.2、20.8、15.14毫摩尔/升；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为8.7、22、32.2、17.3微国际单位/毫升；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为100、116、115.8、109.1皮克/毫升；空腹及餐后1、2、3小时C-肽分别为1.75、3.39、4.66、4纳克/毫升；糖化血红蛋白12.7%。

　　诊断：2型糖尿病。

　　辨证：肝郁脾虚证。

　　治则：疏肝健脾。

　　方药：疏肝健脾调糖饮加减：北柴胡30克、全当归10克、云茯苓30克、生白芍30克、炒苍术30克、炒白术30克、春砂仁10克后下、广陈皮10克、生薏仁30克、苏薄荷10克后下、升麻片10克、川牛膝30克、生甘草6克，日1剂，水煎服；糖尿康片、黄连降糖片均5片，日3次口服。

　　10月15日至19日，连续5日监测血糖渐降。20日：空腹血糖在8.41毫摩尔/升，餐后2小时血糖12.72毫摩尔/升。口渴，多饮略减，头晕稍轻，乏力困倦较前改善，腹胀、心慌、胸闷消失，舌脉同前，效不更方，继服三付。因血糖仍未达标，调增糖尿康片至10片、黄连降糖片至6片，均日3次口服。至24日：空腹血糖6.52毫摩尔/升，餐后2小时血糖9.24毫摩尔/升。口渴，多饮及头晕消失，乏力、困倦明显改善，舌脉同前。用药9天空腹血糖及餐后2小时血糖双达标，继续巩固治疗。11月3日，空腹血糖6.1毫摩尔/升，餐后2小时血糖8.34毫摩尔/升，血糖稳定，诸症消失，痊愈出院。院外治疗：中药汤剂每日1剂，糖尿康片10片、黄连降糖片6片，均日3次口服。

　　2016年1月25日复诊：精神体力食眠俱佳。测空腹血糖5.2毫摩尔/升，餐后2小时血糖6.6毫摩尔/升。血糖稳定，未现波动，调减糖尿康片为8片、黄连降糖片为5片，均日3次口服，并停用中药汤药。2月7日复诊：患者神清气爽，脉息调匀。测空腹血糖4.1毫摩尔/升，餐后2小时血糖7.2毫摩尔/升，糖尿康片减为5片、黄连降糖片减为3片，均日3次口服。

　　2016年5月5日复诊：平素空腹血糖5～6毫摩尔/升，餐后2小时血糖6～8毫摩尔/升。停药3天复查胰岛功能：空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为6.02、11.3、8.4、4.91毫摩尔/升；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为7.9、28.2、28.8、12.2微国际单位/毫升；空腹及餐后1、2、3胰高血糖素分别为109.2、124.9、123.1、122.4皮克/毫升；空腹及餐后1h、2h、3hC-肽分别为1.69、3.92、5.48、3.26纳克/毫升；糖化血红蛋白由12.7%降至5.9%。糖尿康片、黄连降糖片各为3片，均日3次口服。

　　2017年3月6日复诊：再次停药3天复查胰岛功能：空腹及餐后1、2、3小时血糖分别为5.93、10.2、7.0、4.26毫摩尔/升；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为9.8、42.3、47.8、13.5微国际单位/毫升；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为96.5、94.3、88.1、91.5皮克/毫升；空腹及餐后1、2、3小时C-肽分别为1.7、4.1、6.54、3.47纳克/毫升；糖化血红蛋白：5.5%。继续糖尿康片3片、黄连降糖片3片，均日3次口服。

　　医案分析

　　《临证指南医案》：“心境愁郁,内火自燃乃消症大病”。患者中年女性，平素多愁善感、情志不畅，故肝气郁滞，复加饮食不节，不能助脾疏散水谷精微，脾失健运，不能运化水谷精微，二者相加，使水谷精微壅滞血中而致本病。正如《三消论》“消渴者，耗乱精神，过违其度”，患者长期情志抑郁，怒伤肝，肝失疏泄，见烦躁易怒；肝郁化火，上灼肺阴，耗伤津液则口渴多饮；木郁克土，肝郁导致脾虚，脾失运化而见周身乏力，腹胀；气虚固摄无权而见尿频量多；脾虚生痰湿，湿邪阻窍则头晕，结合舌脉象，辨为肝郁脾虚证，治以“疏肝健脾调糖饮”联合专病专药院内制剂，用药仅9天空腹及餐后2小时血糖双双达标，用药20天诸症消失，空腹及餐后2小时血糖恢复正常。只服专药的17个月内，空腹及餐后2小时血糖仍然平稳，末次胰岛功能复查提示血糖及胰岛素分泌节律俨如常人。

　　用法要旨

　　一、疏肝健脾，升降并用：情志失调，肝失疏泄，郁而化火，土壅木郁，肝郁脾虚是消渴病重要的病因病机。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，肝体失养，皆可使肝气横逆，烦躁易怒，腹胀等证随之而起。脾虚气弱则统摄无权，肝郁血虚则疏泄不利。据《内经》“木郁达之”的原则，故疏肝解郁，健脾调糖为治疗消渴病大法，尤重调其升降，常升清降浊之法并用，故加川牛膝及升麻以升降调达气机。配合糖尿康片，黄连降糖片以达扶正与祛邪相结合，阴阳平衡，则机体自然康复。

　　二、勤察善调，早日达标：临证当认真观察血糖、症状变化，及时调整用药。治疗6天患者症状改善，空腹血糖及餐后2小时血糖虽有下降但较慢，遂糖尿康片从5片加至10片，黄连降糖片从5片加至6片，治疗9天血糖达标，20天诸症消失。院外随访，据糖调药，血糖持续稳定达标，提示该药疗效稳定性、持续性好。

　　三、全面把握，活用“三法”：患者起病源于情志不畅及饮食不节，加之形体偏胖，血糖升高，胰岛素控制血糖效果差，慕名中医调治，果断停用胰岛素，结合四诊辨证，采用“纯中药三联疗法”，结合饮食、运动、调畅情志等基础治疗，并提前告知患者治疗过程中血糖会因饮食、运动、情绪等的影响而有波动。针对血糖和辨证选择中药汤剂、糖尿康片、黄连降糖片的联合应用，临证根据血糖及症状改善实况调整剂量，血糖持续稳定，长期获益。（作者单位为开封市中医院）来源：中国中医药报