更年期糖尿病中医病案举例

围绝经期患者糖尿病中医病机探析

围绝经期(PMS)原称更年期，是指女性开始出现因卵巢功能下降而导致的症状直至绝经后1年内的阶段。我国妇女的绝经年龄多发生于45～55岁间，平均49岁［1］。PMS综合征是一种疾病在全身不同系统的综合表现，如月经紊乱、潮热出汗、焦虑抑郁、烦躁易怒、头晕头沉、胸闷心慌、阴道干涩、尿频急或排尿不畅、记忆力下降、皮肤干裂或瘙痒、体形发胖、腰腿疼痛、易发生骨折等等［1-2］。在PMS开始肥胖者占15%，脂肪出现不对称的堆积，主要在下腹和臀部［3］。而肥胖者患糖尿病是非肥胖者的4倍，其中半数又同时伴有高血压。肥胖会增加心脏负担，易患动脉粥样硬化、糖尿病、冠心病、胆囊炎、子宫癌等［4-5］。伴有围绝经综合征的2型糖尿病患者，机体处于阴阳失衡状态，其临床主要表现为阴虚热盛证、气阴两虚证、郁证、瘀证、湿热证［6-8］。笔者将PMS女性糖尿病中医病机探析如下。

1PMS糖尿病的病因病机

1.1肾虚是根本

消渴病基本病机为阴亏阳亢，津涸热淫，病位主要在肺、脾(胃)、肾三脏，而其病之本则在于肾。张仲景最早从治肾立论，《金匮要略》云:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之［8］。《素问·上古天真论》曰:“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，中医认为肾为先天之本，藏精，主生殖，主骨生髓以养骨。肾精充盛，可以不断产生“天癸”，以维持人体生殖功能;充养骨髓，骨髓充盈，骨骼充实健壮，肢体活动轻劲有力。如果肾精不足，“天癸”亦随之衰减，机体出现性机能减退或出现早衰。黄帝内经时代即认识到女子七七“天癸竭”，肾禀五脏之精而藏之，冲任二脉逐渐虚损，天癸将竭，精气、精血不足，月经渐少以致停止，生殖能力降低以致消失，这是妇女正常的生理衰退过程。以肾精肾气虚衰为主是更年期综合征的内在本质［9］。PMS糖尿病的特点是以肾为本，包括肾阴不足、阴虚火旺和肾阳虚衰、火不归原两个方面，临床多用滋肾润燥、壮水以制阳光，此为PMS糖尿病治肾的常法大法;然而阴阳互根，阴病及阳，故温补肾命，阴中求阳，尤当予以重视。

1.2脾虚是重要机制

《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满，皆属于脾”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“四季脾旺不受邪。”元·李杲《脾胃论·脾胃盛衰论》“百病皆由脾胃衰而生也。”饮食不节，过食肥甘厚味;忧思劳倦均可损伤脾胃，导致脾失健运，津液分布失司，聚而生痰。痰浊内蕴，日久化热伤阴，发为消渴。《丹溪心法·消渴》言:“酒色无节，酷嗜炙燥……于是炎为上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”金·刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云:妇人童幼天癸未行之间，皆属少阳;天癸既行，皆从厥阴论治;天癸已绝，乃属太阴。”说明更年期妇女脾胃的运化功能减弱，加以繁杂的社会家庭事务，易致心理压力过重，忧思过度、疲劳、饮食不节等更易损伤脾的运化功能，故脾虚是PMS糖尿病形成的重要机制。

1.3情志失常是重要特征

《内经》载“肝脆则善病消瘅”。《灵枢·五变》曰:“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充饥，血脉不行转而为热，热则有消肌肤，故为消瘅。”肝主疏泄，怒则伤肝，肝郁化火，肝火炽盛灼伤津液，燥热内升发为消渴。糖尿病病程长、并发症多、日久不愈、生活质量低;长期治疗花费高，经济负担重;遵守严格控制饮食、锻炼、频繁监测血糖和治疗要求，消耗大量精力，造成巨大心理压力，致患者抑郁焦虑，精神紧张，加重肝失疏泄，气郁更甚，气郁则血瘀。血瘀作为新的致病因素而影响机体。

PMS女性肝肾阴亏，阴虚火旺容易出现心烦、失眠、善太息、易激怒等焦虑抑郁现象。古代医籍中记载“脏躁”“百合病”均属于此。由于肾阴不足，水不涵木或肝郁化火灼伤阴液致肝肾阴虚，阴不潜阳，肝阳上亢，故出现肝肾阴虚，肝阳上亢之证;或因肾精不足，肝血亦亏使肝失濡养，失于疏泄，致肝郁气滞［10］。

1.4瘀血是主要致病因素

消渴日久，伤阴耗气，阴血同源，阴虚则血虚，血行不畅则血脉瘀滞;气虚则不能行血，血行不畅，血脉瘀滞;阴虚及阳，阳虚生内寒，寒凝气滞血瘀。瘀血阻滞气机，津液疏布失常则加重消渴症状。瘀阻心脉则为胸痹心痛。阻于脑络则中风偏瘫，阻于眼目则为眼疾，阻于肢体则麻木疼痛，阻于足趾则骨坏肉腐。《颅囟经》

血瘀可导致脏腑气血不和，功能失调。PMS患者由于肾精不足，肾阴虚衰，精不生血，阴不生津，致津枯血燥，血液黏滞，运行不畅而成瘀滞;肾阴虚损，肾水不能上济于心火，心火亢盛，又可灼津耗液，血行黏滞或火盛迫血妄行，溢出经脉，成离经之血;水不涵木，木失条达，致气机不畅，血行不利，或肝郁气滞，郁而化火，煎灼津液，或肝阳上亢，气机上逆，血随气动;皆可成血瘀之弊。若患者肾阳不足，温煦失职，阴寒内盛，寒则气收，血行不畅，亦致瘀血形成;另外，肾阳不足，脾阳失于温煦，脾失健运，水湿痰浊积聚，阻滞气机，反之亦影响气血运行，从而促进瘀血产生。以上多种原因皆可导致脏腑气血失和，临床表现出多种症状，如局部疼痛、肿块、出血，皮肤甲错干燥晦暗，毛发干枯，肢体麻木等。故PMS糖尿病并发症多由血瘀内阻引起［11］。

2病案举例

患者，女，50岁，2015年2月4日初诊。患者乏力半月余。患者半月前因腹痛外院查尿常规:PＲO(±)，EC68.0↑，EC-M12.23↑，细菌1910.40↑。诊断为肾盂肾炎，予输液治疗，症状减轻。刻下症:腰部正中疼痛，乏力，易口干，月经在停经1年后，即2015年1月4日再次出现，带经4天，量可，色红，伴腹痛，2日前乳房胀痛，纳食可，睡眠可，大便2～3次/日，不成形。舌质暗，苔白腻，边有齿痕，脉沉。既往确诊糖尿病史2年余，未服药物治疗，近2周自测FPG9.5mmol/L，PPG12.6mmol/L。高血压史8年，服用寿比山(天津力生制药股份有限公司，国药准字H10880019)每日1片，血压控制平稳。西医诊断:2型糖尿病，高血压，PMS;中医诊断:腰痛，消渴病，更年期综合征;肾气亏虚，夹瘀夹湿证;治则:补肾活血，行气利水。方药组成:仙茅6g，仙灵脾15g，补骨脂10g，防风10g，当归10g，赤芍15g，白芍15g，炒白术30g，杜仲15g，猪苓30g，茯苓30g，泽兰10g，泽泻10g，川芎6g，鸡血藤30g，制香附15g，郁金6g，桑寄生30g，续断10g。7剂。水煎，分2次服，并嘱均衡饮食，主食4两，早晚各1两，午餐2两;生肉或淡水鱼＜4两;禁食甜食，动物内脏、海产品、煎炸物、坚果、咸菜;限盐，每天＜4g;蔬菜不限量。餐后1h平地散步30min;生活规律;情绪稳定。

服药3周后诸症减轻。测血糖餐前6.7mmol/L，餐后8.2mmol/L。继续以上方调理半年后停药。嘱平时注重生活调摄。未用降糖、降压西药，血糖、血压维持在正常范围。随访至今，病情平稳。按:腰部正中疼痛为肾亏表现，“不通则痛”，故又兼瘀血，舌质暗也是血瘀的表现，选用仙茅、仙灵脾、补骨脂、杜仲、桑寄生、续断补肾强腰脊;用当归、赤芍、川芎、鸡血藤活血化瘀;防风祛风胜湿止痛，白芍止痛;用炒白术、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻健脾利水;“气行则血行”，用制香附、郁金理气疏肝。诸药共奏补肾活血利水之效。根据现代药理知识，仙灵脾、杜仲、白术、白芍、赤芍、桑寄生、茯苓、泽泻、川芎均具有降低血糖作用，仙灵脾还有雌激素作用，补充激素对PMS糖尿病患者有一定的治疗作用［12-21］。

来源：北京中医药作者：王靓倪青