中医古籍“三消辨证”诊治糖尿病

2型糖尿病病证结合治疗体会

糖尿病(DM)是以多饮、多食、多尿、乏力和消瘦，或尿中有甜味为主要临床表现的一种疾病，属于中医学“消渴”范畴。DM包含1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病等，其中T2DM占成人DM患者的90%以上［1］。近年来，DM的发病率逐年增高，其对心脑血管、神经功能和肝肾功能的损害以及有可能带来的急慢性并发症，给人们的生命健康带来了极大的损害。西医治疗T2DM，主要治疗目标是控制血糖在理想范围内，以延缓并发症的发生，但DM病程中产生的不适症状则无法改善。而中医在辨证论治和整体观念的指导思想下，对于T2DM患者症状的改善和并发症的防治有着显著的疗效。因此，综合中医和西医优势的病证结合诊疗思路，逐渐成为DM中医临床的主要诊疗模式。一方面运用当代先进技术和仪器，通过生物理化检测等微观辨证来扩展中医的四诊合参，准确的把握“病”的发生和演变，明确诊断并稳定血糖控制波动范围;一方面应用传统的中医思维，将整体观念和辨证论治贯彻其中，通过对病因病机、病性病位的辨别，分清疾病的“证”型［2］，“因人制宜”针对个体改善症状，提高生活质量，达到“未病先防、既病防变”的目的。

1着眼病证结合，整体把握病机

T2DM是以高血糖和脂代谢异常为特征的慢性代谢性疾病，西医病因学研究中认为T2DM的发生是由遗传因素与环境因素的共同作用［3］。由于T2DM易感基因的存在，加上日常饮食的不健康和生活习惯的不规律，出现了胰岛素抵抗或β细胞功能障碍的病理生理改变，从而使血糖无法得到控制而成为T2DM［4］。

DM在中医中无分类，中医病名即为“消渴”。“消渴”病名的出现可以追溯到黄帝内经，《素问·奇病论》云:“帝曰:有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”其中所出现的脾瘅一词，即对应了消渴病前期的口甜腻症状。消渴病的病因复杂，主要有先天禀赋不足、长期饮食失节、情志失调和劳欲过度等。病机在于阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标，二者互为因果。其病变的脏腑主要涉及肺、胃、肾。三种脏器各有表现，肺之病变对应为“上消”，肺主气司呼吸，主行水，燥热伤肺则水液失调，津液失布，出现口渴多饮;胃之病变对应为“中消”，脾胃为水谷津液之海，受纳腐熟食物，病变于胃则会影响食物消化运行，胃热则多食，水谷运化失当则易饥;肾之病变对应为“下消”，肾主水，为水之下源，病损及肾则易产生小便频数、夜尿增多等表现。热盛津亏，消渴病久，最终三脏同病，引起阴阳两虚、血脉瘀滞等的危象［5］。

2病证结合辨证，病位病势合参

针对T2DM的诊断主要以检验检查和临床症状为诊断标准，空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L或口服糖耐量试验后2h血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L且有DM临床“三多一少”的症状，无症状者可根据糖化血红蛋白≥6.5%和胰岛功能检测来辅助诊断。

中医古籍中多使用“三消辨证”来诊断DM，即“上消”“中消”“下消”。而现代中医医家已通过西医病理学了解到，在T2DM的病程中，不同时期其临床表现和内在病理的不同，需以“分期辨证”为纲领，融合“三消辨证”的内容，针对T2DM早期、中期、晚期3个不同的病程阶段进行辨证［6］。早期DM多有口干多饮，怕热汗多，夜尿频繁，形体消瘦的症状，从气血阴阳的角度来看，辨证为“阴虚内热”，根据脏腑病位的不同又可分为肺热津伤证和胃热炽盛证;中期由于热盛日久，伤津耗气，阴津亏虚，可出现饮食减少、精神不振、乏力便溏等症状，辨证为“气阴两虚”，从中又可分为脾气虚证和肾阴虚证;晚期，阴虚日久，阴损及阳，呈现出诸多阳虚症状，如面白畏寒，四末不温，面容憔悴，耳轮干枯，辨证为“阴阳两虚”，严重者可出现虚阳浮越、呼吸深快甚至昏迷肢厥等阴竭阳亡的危象［7］。同时，由于在疾病发展过程中，各人体质的不同，常常兼有血脉瘀滞的情况，患者可出现四末不温，间歇行走，手足末端麻木或刺痛，下肢肿胀，末梢颜色变深等症状;肥胖患者也常兼有涎唾增多、口甜腻、纳谷不馨、头晕胸闷、大便黏腻不爽等痰湿证候，需根据患者各人的具体症状病情辨证论治［8］。3病证结合治疗，扬长避短用药在T2DM的治疗上，西医主要以口服降糖药和胰岛素注射为主，同时辅以运动调节和饮食节制。口服药普遍应用的主要有一线降糖药二甲双胍，二线降糖药磺脲类、噻唑烷二酮类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等，近年来集中关注研发的GLP-1抑制剂和SGLT-2抑制剂由于其后续不良反应尚未明确及经济问题，还未广泛应用于临床中。运动调节和饮食的节制在患者的日常生活中尤为重要，由于DM晚期易有心脑血管病变，因此需对血压、血脂等严格监控，在饮食上少盐少油，主食适量，水果控制;DM患者的体重常常出现超标的现象，因此以适当的运动控制体重能够对血糖的下降起到很大帮助。

消渴病中医的基本病机是阴虚为本、燥热为标，所以其治疗原则为清热润燥、养阴生津，同时根据早期、中期、晚期三个病程阶段的不同症状和各个脏腑对应的症状辨证论治。早期肺热津伤，治疗上宜清宣肺热，养阴生津，方选消渴方加减，药物的选用多以肺经、味甘性寒凉药物为主，如天花粉、麦冬等;胃热炽盛，则清泻胃火，养阴增液，选方可用玉女煎加减，多用胃经、性寒味甘药物，如石膏、知母等。中期脾气虚证，治疗宜益气健脾，可用气味白术散加减，药物则多用脾肺经、甘温药物，如黄芪、党参等;肾阴虚证，宜滋阴固肾，可用六味地黄丸加减，药物多以肾经、甘温药以温肾养阴，如熟地黄、山茱萸等。晚期出现阴阳两虚，则应滋阴补阳，补肾固本，可选金匮肾气丸加减，药物则多选心肾经、甘热药以达到阴阳双补，培补元气。对于痰湿、血瘀等兼证，需分清主次标本，对于痰湿症状严重的患者，以藿朴夏苓汤加减以祛痰化湿，可根据患者情况标本兼治或先治其标;对于血瘀明显的患者多以先治其标为主，结局患者血瘀造成的疼痛以活血化瘀为法选用四藤一仙汤加减，待其疼痛明显缓解后解决其阴虚之本。总体治疗原则为改善症状，治疗疾病［9］。

4病案举例

患者，男，76岁，2016年3月24日初诊。患者主诉间断口干乏力10年余，周身皮肤瘙痒半年余。患者10年前自觉口干乏力，于医院就诊后查空腹血糖FPG8.9mmol/L，诊断为T2DM，服二甲双胍片(格华止)治疗，近期血糖略有上升，FPG7～8mmol/L，2hPG9～11mmol/L，半年前开始出现周身瘙痒症状。刻下症见:口干乏力，周身瘙痒，后背及大腿外侧为甚，奇痒无比，入睡困难，腰酸痛，手足不温，偶有刺痛感，纳可，眠差，入睡困难，易醒，夜尿3次，色黄，大便干，每日一行。舌红苔薄白，脉弦细。西医诊断:T2DM，瘙痒症;中医诊断:消渴病，肾虚血瘀证;风瘙痒，血虚风燥证;

治以疏风养血止痒方:荆芥10g，防风10g，葛根30g，赤芍15g，当归15g，生地黄15g，川芎15g，鸡血藤30g，首乌藤30g，乌梅20g，白鲜皮30g，地肤子15g，炒枣仁15g，五味子15g，紫草15g，旋覆花10g(包煎)。14剂，水煎服，每日2次，早晚饭后0.5h服用。停用格华止，改为瑞格列奈(孚来迪)，每次1片，每天3次;阿托伐他汀钙(立普妥)，每晚1片。2016年4月7日二诊:患者瘙痒症状明显改善，右侧大腿偶有瘙痒，手足凉，腰酸痛，双下肢无力，纳可眠可，小便夜尿3次，色黄，大便成形，每日1次。自测血糖:FPG7～7.5mmol/L，2hPG7～9mmol/L。舌淡苔白，脉弦。治疗:温阳健脾方加减:太子参30g，麸炒白术15g，仙茅6g，淫羊藿15g，泽兰10g，泽泻10g，猪苓30g，茯苓15g，川牛膝15g，盐车前子30g(包煎)，冬瓜皮15g，冬瓜子15g，醋香附15g，炒枣仁15g，防风10g，荆芥10g，补骨脂6g，辛夷6g(包煎)，苍耳子6g，蜜甘草6g。14剂，水煎服，每日2次，早晚饭后0.5h服用。西药同前。

2016年4月21日三诊:患者瘙痒症状基本消失，手足不温腰酸痛症状减轻，乏力感减轻，偶有右手指麻木，纳可眠安，小便夜尿减少至1次，偶有异味，大便成形，每日1次。自测血糖:FPG7～8mmol/L，2hPG7～9.5mmol/L。舌淡苔薄白，脉弦。治疗:温阳健脾方加减:太子参30g，麸炒白术15g，仙茅6g，淫羊藿15g，泽兰10g，泽泻10g，猪苓30g，茯苓15g，川牛膝15g，盐车前子30g(包煎)，冬瓜皮15g，冬瓜子15g，醋香附15g，桑寄生30g，杜仲15g，丹参30g，鸡血藤30g，金钱草30g，桑螵蛸10g，炙甘草10g。14剂，水煎服，每日2次，早晚饭后0.5h服用。西药同前。

2016年5月5日四诊:上述不适基本消失，偶有手足麻木，血糖基本平稳，FPG7～8mmol/L，2hPG8～9mmol/L。停中药，西药治疗同前，加中成药芪蛭降糖胶囊，每次4粒，每日3次。此治疗方案维持不变，随访至今，未诉不适症状。《张氏妇科》

按:患者为老年男性，基础体重较轻，素体虚弱，消渴病病程长，病久伤肾，肾主水纳气，肾阳虚衰，是以出现夜尿次数增多、腰酸痛、手足不温的症状;阴虚日久入络，血脉瘀滞，运行不畅，进一步造成阴津亏耗，互相影响，出现了手足刺痛、大便干涩、口干乏力等症状。血瘀日久造成血虚，近半年又由于外感风邪，血虚风燥产生周身瘙痒的症状，进而影响睡眠，入睡困难。因此，肾虚血瘀为本，血虚风燥为标，“急则治其标，缓则治其本”，现患者由于瘙痒影响睡眠，痛苦难当，因此选择先治其标，后治其本［10-11］，用疏风养血止痒方，以荆芥、防风治风，“治风先治血，血行风自灭”，以芍药、当归、地黄、川芎养血，配合地肤子、白鲜皮疏风止痒，同时佐以酸枣仁、首乌藤、乌梅等养心安神药助其睡眠，解决病情的主要矛盾，患者的第一诉求。同时，针对DM，患者餐后血糖控制不佳，改格华止为孚来迪，同时由于早期动脉硬化症状，以立普妥控制硬化、预防斑块。在二诊和三诊中，患者瘙痒症状已明显减轻，标证已解，余本证肾虚血瘀，因此以温阳健脾方加减，大量使用温肾助阳的药物，补其不足，再根据症状或加祛风药止痒，或加活血药化瘀［11-12］，因此患者首诊时的不适症状在四诊时已基本消失。在此病案中，倪青教授病证结合治疗T2DM，调整合适的降糖药降低2hPG，同时中药辨证论治，先治标后治本，减轻患者的诸多痛苦［13］。

5结语

消渴病的中医传统诊疗以整体观念和辨证论治为主要原则，以改善患者的症状、体质为主要目的。目前T2DM的治疗，单纯以中医改善症状很难得到西医同行和患者的认可，因此运用现代技术检测指标辅助四诊合参逐渐得到应用［14］。新型的病证结合诊疗模式，一方面应用微观辨证确定诊断，按照指南标准规范用药，控制血糖，使患者血糖等微观理化指标得到改善;一方面运用传统中医辨证论治，以“分期辨证”为纲，结合脏腑辨证和标本缓急，减轻症状痛苦，以提高患者的生活质量。

来源：北京中医药作者：左舒颖倪青