糖尿病中医三型辨证概述 脾瘅理论

自“糖尿病”概念引入至今，临床医师对糖尿病的认识也在不断更新和丰富，以往大多数医师将糖尿病归属“消渴病”范畴，而随着医学诊疗技术的发展，以及现代药理、病理学研究成果的丰富，临床医师开始逐渐认识到古代消渴病与现代糖尿病并不完全对等，消渴病实际上仅是糖尿病自然发展过程中的一个阶段，糖尿病应归属于范围更为宽广的“脾瘅”“消瘅”范畴，对糖尿病的辨证分型也当相应拓宽。三型辨证是一直以来临床应用较为广泛的糖尿病辨证分型法，该辨证可与“脾瘅”“消瘅”理论互相补充，形成完整的糖尿病中医辨治体系。现将对三型辨证与脾瘅、消瘅的关系及其在糖尿病中医辨治中的应用进行阐释。

1三型辨证概述

“三型辨证”是20世纪70年代由林兰教授在大量临床实践基础上提出的，1986年被卫生部药政部门纳入《新药(中药)糖尿病(消渴病)临床研究指导原则》，并一直沿用［1-2］。该理论将糖尿病辨证分型为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型，代表了糖尿病早、中、晚3个不同发展阶段。三型辨证理论是对古代上、中、下三消理论的高度概括和具体化，同时结合了现代医学理论，即阴虚热盛型系糖尿病早期，胰岛功能尚属正常;气阴两虚型因病程发展，胰岛功能有一定的损伤;阴阳两虚型则为疾病后期，胰岛功能受损严重。20世纪90年代之前，临床医师对糖尿病的认识有“阴虚论”“津亏燥热论”“气阴两虚论”“肾虚为本论”“脾虚论”等，辨证分型也分为气阴两虚、阴虚燥热、阴阳两虚、脾肾两虚等，但综观各种分型，始终不离三型辨证理论核心。

2现代糖尿病临床特征

进入90年代后期，糖尿病的人群特征发生了变化，许多新诊断的糖尿病患者并不出现消渴病的典型症状———“多食、多饮、多尿、消瘦”，他们可能仅表现为轻微“多饮”，或仅有“多尿”，甚至完全不见这些症状，并且很多新诊断患者不仅不会消瘦，反而形体肥胖或超重，察其舌象，多见胖大舌、厚腻苔，而非无苔或少苔的阴虚舌。我们曾对1060例糖尿病患者进行调查，发现其中仅12.7%具有典型“三多一少”症状，无典型症状者多达925例，占87.3%［3］。而对5930例2型糖尿病患者舌象的分析结果显示，与阴虚燥热相关的少苔、无苔占比仅为8.41%，舌瘦者仅1.14%，而反映痰湿痰浊的厚腻类舌苔占83.43%，苔色黄为53.93%及舌质红、暗红占70.02%［4］。甚至有很大一部分2型糖尿病患者，即使病程在10年以上，也仍然形体肥胖，无典型的多食多饮症状。可见，现代糖尿病的临床体貌和特征较古代消渴已经发生很大改变，针对古代消渴病的辨证论治已经不适用于与之特征迥异的现代肥胖糖尿病。

3脾瘅理论与三型辨证

糖尿病作为一个完整的疾病，从早期到末期，从“隐症”到“显症”，是一个动态的变化过程。在不同的时期和阶段，临床表现并不完全相同。古代由于医疗条件限制，无法检测血糖，只能依靠症状辨识疾病，只有当出现“多食多饮多尿，消瘦”症状时，才能发现此病，因此古人对“糖尿病”的认识从消瘦开始，根据症状特点命之“消渴病”，而实际上达到诊断标准时的血糖水平并不一定引起典型的症状表现，特征性症状主要见于血糖控制差的患者［5］。建国后至20世纪90年代初，医疗水平仍相对落后，民众对疾病认识不足，只有当出现症状时经检查才发现尿糖或血糖升高，而此时血糖升高可能已经持续较长时间，故临床上所见糖尿病患者仍然是以伴有典型症状的消瘦患者为主体，和古代描述的消渴病一致，因此三型辨治理论涵盖了这类糖尿病患者从早期到末期的几乎全部证治分型。

90年代中后期，随着医学技术的进步以及健康教育的普及，一部分人群在体检时即发现血糖升高，而此时并无典型的消渴症状;不少患者在诊断时即开始使用降糖药物，血糖被迅速控制，因血糖升高引起的多食多饮等症状以及所导致的被动消瘦的过程被暂时阻断，因而很大一部分糖尿病患者表现为形体肥胖，这部分患者即《内经》所论“脾瘅”———“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。脾瘅是由肥胖转为消渴的中间阶段，发生于消渴之前，古人由于很难观察认识该阶段，故对此论述相对较少。

脾瘅前期由于饮食不节，久坐少动等，致形体肥胖，即“此人必数食甘美而多肥也”，此时脾胃运化功能尚正常，饮食水谷精微正常布散，故血糖、血脂等指标尚可维持正常;若肥胖不减，持续发展，脾胃负荷太过，运化不及，水谷精微不能完全布散利用，则“其气上溢”，血中糖分、脂分开始增多，超出正常，引起血糖升高、血脂异常等。由于“肥者令人内热，甘者令人中满”，如若不加干预，热邪耗伤，中焦壅满，膏浊痰湿瘀等病理产物内生［6］，脾胃由实转虚，水谷精微之气持续上溢，血糖则持续升高;脏腑肢体若长期不得濡养，日久逐渐消耗，“壮火食气”，则形体开始消瘦，此属病理性被动消瘦，由此“转为消渴”。中满内热是脾瘅阶段的核心病机，以实为主;而消渴的核心病机是阴虚燥热，是由实转虚的阶段，这是糖尿病在动态发展过程中的病机特点，因此脾瘅理论适合于以肥胖为特征的糖尿病脾瘅阶段，三型辨证则适用于糖尿病的消渴阶段。

4糖尿病分类、分期、分证论治

4.1糖尿病现代分类

现代糖尿病根据体型特点可分为两大基本类型［7］，一类是占临床绝大多数的肥胖型糖尿病，是以过食肥甘等不良生活方式为始动因素;一类是起病即瘦的消瘦型糖尿病，起病主要与先天禀赋、情志等因素有关。肥胖型糖尿病属脾瘅，在其自然发展过程中，一部分人群逐渐发展为消渴，最终发展为络损和脉损并发症(即微血管和大血管并发症);很大一部分人群，在脾瘅阶段由于膏浊痰瘀等病理产物丛生蓄积，损伤脉络，则不经历消渴阶段，由脾瘅直接发展至脉损，如《素问·通评虚实论》云:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也”，仆击、偏枯、痿厥等类似于现代心脑血管病，古人认识到这类疾病肇始于肥胖，与现代临床中肥胖合并血糖、血脂、血压等多代谢紊乱疾病的发展结局相类似［8-9］。消瘦型糖尿病则属消瘅范畴，此类患者起病后很快进入消渴阶段，然后逐渐发展至络损、脉损，并以络损多见。见图1。由脾瘅直接发展来的虚证，以阳气耗伤为主;由消瘅发展至消渴以及部分由脾瘅发展为消渴的虚证，以阴虚为主。无论脾瘅、消瘅，最终的结局均是脉损和络损，因此笔者曾建议将糖尿病的中医病名改称“糖络病”［10］，分为脾瘅糖络病和消瘅糖络病，其中“糖”是诊断，与糖尿病对接;“络”是血管并发症，与其发展结局对接。

4.2糖尿病的分期、分证

糖尿病从前期至末期并发症期，其自然发展可分为“郁”“热”“虚”“损”4个阶段。郁代表前期，热代表早、中期，虚、损则代表疾病的晚期和末期。消瘅、脾瘅属于“郁”“热”阶段，消渴则多属于“虚”“损”阶段。

4.2.1“郁”阶段:是中焦脾胃壅滞，或气郁不舒，故主要表现为中土壅滞证或肝郁气滞证，治疗以开郁为主。

4.2.2“热”阶段:中焦壅满或气郁不舒日久，化而生热，可在肺、胃、肠、肝等，主要表现为肝胃郁热证、胃肠实热证、肺胃热盛证、肠道湿热证、热毒壅盛证，治疗以清热为主。

4.2.3“虚”阶段:由于热盛日久，耗伤气血津液，致热盛与气虚、阴虚等并存，或热盛为主，或阴虚为主，主要表现为热盛津伤证、阴虚热盛证、气阴两虚证、脾虚胃滞证、上热下寒证，治疗上清热兼顾补虚，或偏重清热，或偏重补虚。《产宝》

4.2.4“损”阶段:热势衰减，虚像进一步加重，脏腑经络气血阴阳皆虚而衰，因而进入疾病末期，主要表现为肝肾阴虚证、阴阳两虚证、脾肾阳虚证，治疗以调补虚损为主。因此，对糖尿病的分类、分期、分证论治，基本涵盖了糖尿病从前期到末期的中医辨治，郁和热的阶段，按照脾瘅及消瘅理论辨治，进入热的中后期及虚损阶段，已是转为消渴，按照三型理论辨治，分期分证论治能够动态地、较为全面地把握疾病全程的治疗，是对古代辨治理论的补充和完善。

5小结

现代医学的发展进步，使我们得以窥见糖尿病的全貌，见证疾病完整的发展过程，打破了古人认识的局限性。脾瘅、消瘅是对古人所未见的糖尿病早期无典型症状阶段的补充和描述，这是基于现代临床事实对古代理论的创新和发展。然不论脾瘅理论、消瘅理论，或是三型辨证，三者并不矛盾，都是适用于不同阶段的辨治理论，其互相补充，共同形成了完整的糖尿病中医辨治理论体系，从而为临床医师提供指导与借鉴。

来源：北京中医药作者：刘文科倪青