糖尿病以“六郁”理论阐释

糖尿病(DM)是严重危害人类健康的慢性病之一。中国2015年DM患病人数为1.096亿，居全球首位［1］。中国目前还有4.934亿的DM前期人群，约占中国总人口的50.1%［2］，如不加干预，20年后93%的DM前期人群将进展为DM［3］。因此，对DM前期人群进行干预，延缓甚至逆转其发展为DM，对于控制中国DM的迅速增长趋势、降低沉重的医疗负担具有十分重要的意义。

DM前期属于DM的“未病”阶段，这个阶段症状表现不明显，甚至可以无典型症状，仅有生化指标的异常［4］。古代由于医疗条件的限制，无论患者或医家对于这种“隐症”阶段的疾病都无法及早认知，所见者几乎均已是出现“显症”阶段的DM期。因此，古代对于DM前期缺乏系统认识，中医消渴病的“阴虚燥热”病机理论和“三消”辨治体系未能囊括DM前期的辨证论治。中医对DM前期的系统认识及辨治尚待充实。仝小林教授团队早年对DM前期的病机进行探索，认为DM前期存在郁滞的病机［5-6］。经过10余年研究，在“治未病”理论指导下建立了中医DM早期预防策略，提出DM前期的核心病机———“六郁”，认为DM前期是食、气、热、痰、湿、血六郁与虚(气虚、阴虚)共同作用的结果;在“六郁”理论指导下，确立了DM前期的主要证型为脾胃壅滞证、肝郁气滞证、湿热蕴脾证、脾虚痰阻证与气阴两虚证。针对郁的病机，提出开畅气机的主要治则，治疗时应判断病性虚实，在开郁原则指导下，采用辛开苦降、消食导滞、疏肝理气、健脾化痰、益气养阴等不同治法，阻断DM前期向DM转化，达到“治未病”目的。

1六郁的理论源流

金元医家朱丹溪首创气、血、痰、火、湿、食六郁理论，并论述了“六郁”的病因病机、症状以及治法方药。其认为六郁的基本病理在于气血怫郁，并尤以气郁为关键。气、血、痰、火、湿、食的滞留，是郁证临床常见的重要病变类型。“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”因此，强调以开郁顺气为先的治疗原则，并创制越鞠丸等名方;同时提出“气郁者开之，血郁者行之或消之，痰郁者消而导之，湿郁者燥之、利之，热郁者清之，食郁者消之”的辨治之法［7］。后人在理论和实践上不断丰富和发展了“六郁”学说。其弟子戴思恭指出:“六郁责诸中焦”，认为导致六郁的病机关键在于传化失职［8］。王纶对六郁病证的治法有了进一步的发挥，认为杂病的病机不外乎气、血、痰、郁四个方面，凡治气、血、痰诸病均可“以郁法参之”［9］。龚廷贤在丹溪所论六郁基础上，针对每种郁证的临床表现之不同，补充证治方药。同时提出六郁汤、越鞠丸为“解诸郁之总司也。”［10］“六郁”理论和实践经验丰富了中医学对疾病的认识和治疗内容，在临床论治上具有广泛的意义。

2以“六郁”理论阐释

DM前期的病因病机DM自然发展过程分为郁、热、虚、损不同的病理阶段。“郁”的阶段代表DM前期。根据DM的临床特点，将其分为胖与瘦两种基本类型，肥胖型DM属“脾瘅”范畴，消瘦型DM属于属“消瘅”范畴［11-12］。肥胖型DM因于饮食不节，过食肥甘，前期以食郁为先导，六郁相兼为病。如《素问·奇病论》云:“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热;甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”长期过食肥甘厚味醇酒炙煿会损伤肝脾，滋腻碍胃，致脾胃运化不及，食郁中焦，则脾胃气机壅滞，肝木疏泄不及，日久成气郁;郁久化热，且肥甘之品令湿热内生;积滞日久则形成痰郁、痰湿、痰浊、痰热;气郁可致血行缓慢，脉络郁滞，血行艰涩受阻，形成血郁。上述病理变化最终形成食、气、火、痰、湿、血六郁。故肥胖者前期虽无口干口渴等症状，但可见腹型肥胖、倦怠、舌苔黏腻或厚腻、舌质偏暗等症，是六郁相兼为病。消瘦型DM患者前期以气郁为主，其发病是在先天禀赋不足的基础上，受情志、环境等诱发所致。如《灵枢·五变篇》所言:“怒则气上逆，胸中积热，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。情志失调，肝气郁结，久郁化火。且肝疏泄不及，木不疏土，则脾胃之气升降失常，中焦枢机不利，致郁而化火，火热怫郁，肆虐中宫。气机不畅，血行艰涩受阻，形成血郁;血郁进一步加重导致血瘀。此类患者多存在气、血、热(火)郁，故消瘦者前期可见形体偏瘦、情志波动大、舌红等症。然无论从饮食或从情志导致的郁，郁证日久，均可由脾胃壅滞逐渐转为脾虚胃滞，火郁伤阴耗气。

因此，可以认为DM前期是食、气、火、痰、湿、血六郁与虚(脾虚、气阴两虚)共同作用的结果［5-6，13-14］。此“六郁”与朱震亨所论六郁区别在于:肥胖型DM前期“六郁”以食郁为核心，由食郁而生气滞、痰阻、水湿、内热等其他郁证表现，最后产生血郁;食郁、痰郁、湿郁和热郁在中焦，只有气郁和血郁影响全身。消瘦型DM前期以气郁为核心，由气郁而生火郁、血郁，可兼夹气虚、阴虚，少见食郁、痰郁、湿郁。临床治疗应把握“郁”的基本病机，判断病性虚实;在开郁原则的指导下，采用辛开苦降、消食导滞、疏肝理气、健脾化痰、益气养阴等不同治法，早期预防，阻止疾病进一步发展为DM。

3“郁”与“虚”的关系探讨

六郁虽然以“郁滞”为特点，多为实证，但却与虚证有密切的关系。《杂病源流犀烛·诸郁源流》说:“诸郁，脏气病也。其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”郁证中虚证的原因有以下3个方面:①郁证日久，容易阻滞气血的运化，导致气血生化不足，进而发展为虚证，如嗜食肥甘厚味，脾胃壅滞日久，由滞转虚，可进一步影响脾胃肠腑的运化功能;②气虚致郁。李东垣阐述了“气虚致郁”，认为“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰”。饮食失节或喜怒忧恐日久，致脾胃气虚;脾气虚弱，无力输布精微，水谷精微不归正化，则酿成水湿痰浊，壅滞中焦，郁而化热，进而发病;③阴虚致郁。《素问·阴阳应象大论》云:“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”老年人或劳损久病的患者，气虚化生无权，阴虚无以滋养，精微无以输布，郁结中焦，是因虚而郁。《灵枢·五变》:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”先天禀赋不足者，肝肾精血或津液不足，运化不及，不仅会形成瘀血、痰凝、气滞，而且会导致虚火内生。阴虚火旺，耗伤津血，炼液为痰，会进一步促进血、痰、热郁的发生。《景岳全书》说:“凡诸郁滞，如气、血、食、痰、风、湿、寒、热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁，当各求其属，分微甚而开之，自无不愈。然以上诸郁治法，皆所以治实邪也。若阳虚则气不能行，阴虚则血不能行，气血不行，无非郁证，若用前法则愈虚愈郁矣，当知所辨。”对于因“虚”致“郁”或者“郁”久转“虚”的这部分患者，郁证不能专主开郁，亦当补益，虚实之治不同［15］。

4DM前期的中医辨证论治

肥胖型DM分为实胖型和虚胖型，实胖型患者六郁相兼为病，虚胖型患者以脾虚胃郁为根本;中等体型/消瘦型患者多以肝郁(气、血、热/火郁)为主，而年老、久病DM前期人群的病机以气阴两虚为主，气郁、血郁为其次。仝教授团队在“六郁”理论指导下，结合专家共识和相关文献，确立了DM前期的主要证型为脾胃壅滞证、肝郁气滞证、湿热蕴脾证、脾虚痰阻证与气阴两虚证［16］。

(1)中土(脾胃)壅滞证:症状:腹型肥胖，脘腹胀满，嗳气、矢气频频，得嗳气、矢气后胀满缓解，大便量多，舌质淡红，舌体胖大，苔白厚，脉滑;治法:行气导滞;方药:厚朴三物汤(《金匮要略》)加减。

(2)肝郁气滞证:症状:形体中等或偏瘦，口干口渴，情绪抑郁，喜太息，遇事易紧张，胁肋胀满，大便干结，舌淡红，苔薄白，脉弦;治法:疏肝解郁;方药:四逆散(《伤寒论》)加减。

(3)湿热蕴脾证:症状:口干口渴，或口中甜腻，脘腹胀满，身重困倦，小便短黄，舌质红，苔厚腻或微黄欠润，脉滑数;治法:清热化湿;方药:半夏泻心汤(《伤寒论》)加减。《穴道秘书》

(4)脾虚痰湿证:症状:形体肥胖，腹部增大，或见倦怠乏力，纳呆便溏，口淡无味或黏腻，舌质淡有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。治法:健脾化痰。方药:六君子汤(《医学正传》)加减。

(5)气阴两虚证:症状:形体偏瘦，倦怠乏力，口干口渴，夜间为甚，五心烦热，自汗，盗汗，气短懒言，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉虚细数;治法:益气养阴;方药:玉液汤(《医学衷中参西录》)加减。

5以“治未病”为指导积极干预

DM前期DM前期是DM的“未病”阶段，以“六郁”为核心病机。六郁既成，将影响脾胃气机升降，肝失疏泄，进一步导致热、痰、浊、瘀等病理产物的产生，使疾病加重。“六郁”不仅是DM前期的重要病理基础，形成之后又作为继发性致病因素，使前期进展为DM及其并发症，所以“六郁”作为DM前期的核心病机和重要病理基础，是中医“治未病”的关键所在。另外，DM前期人群多伴有肥胖及其他心血管疾病的危险因素，如血脂异常或血压升高等，中医药通过治疗“六郁”，开郁散郁，改善气血阴阳失衡状态，使机体自调节、自修复、自平衡的能力得到发挥，使机体血糖、血脂、尿酸等异常指标从根本上得到调整。在中医“治未病”理论指导下构建DM前期的中医理论体系。仝小林教授提出DM前期的核心病机为“六郁”，认为六郁是指以食郁或气郁为先导而形成的血郁、热郁、痰郁、湿郁与脾虚、气阴两虚共同作用的病理状态。临床治疗应把握“郁”的基本病机，判断病性虚实;在开郁原则的指导下，采用辛开苦降、消食导滞、疏肝理气、健脾化痰、益气养阴等治法，积极而有效预防并推迟DM及其并发症的发生。

来源：北京中医药作者：逄冰刘文科郑玉娇李青伟王翼天金德连凤梅