尚品洁治疗糖尿病经验 对病因病机的认识

发布时间:2017-07-05   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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尚品洁主任医师,从医50余载,治学严谨,勤于临证,主攻内科疑难杂病,积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师伺诊,获益良多,现将尚老治疗糖尿病经验总结如下。

对病因病机的认识

尚老诊治糖尿病多从脾肾着手,而不拘于“阴虚燥热”之论。认为糖尿病虽与肺燥、胃热有关,但关键在脾肾亏虚。

1脾肾不足是导致糖尿病的主要病机

尚老认为糖尿病的主要病机为脾肾不足,即脾肾亏虚。《灵枢·本脏》谓:“脾脆则善病消瘅易伤。”明确指出脾虚是发生消瘅的重要病因;脾胃受损,脾失健运则致水谷精微不得输布,五脏不得滋养,津不上乘,肺津干涸,化燥生热则口渴欲饮;脾不运化,不为胃行其津液,则胃中积热而致消谷善饥;脾虚水湿不化,其气不升反降,水谷精微不得转输而直趋下焦致小便频数,混浊味甜而量多;脾主肌肉四肢,脾虚不运,水谷不能化生精微以充养肌肉、四肢,则见倦怠乏力,形体消瘦。

肾虚亦为发生糖尿病的重要病因病机,尤其是肾阴虚。肾之真阴,为一身阴液之根本,“五脏之阴非此不能滋”,真阴亏损,肾水不足,虚火内炽,上燎于肺,中燔脾胃则烦渴大饮,多食善饥;阴虚阳盛,肾之开阖失司,固摄无权,水谷精微直趋下泄则尿多味甜。消渴病日久,阴损及阳,常见阴阳俱虚诸证,病机的关键更在于肾。老年人糖尿病更是多见肾阳虚衰,“年过四十,阴气自半”,人到老年后,由于肾气自衰,不足以滋养五脏六腑,致使人体的正常生理功能减退,乃至出现消渴等病证。肾阳虚衰,气化无力,津液不布则多饮、多尿随之而起。可见肾阳虚也是消渴的重要病机之一。

2内有郁热、痰瘀阻滞为其标

尚老认为内有郁热、痰瘀阻滞为其标,痰、瘀、郁热之成,主要责之为脾肾不足,既是糖尿病病变过程中的病理产物,又是致病因素,是为病标。

脾失健运,津液不能输布周身,津液不足而化燥生热。或因过食肥甘、醇酒厚味,致使湿热内蕴,脾胃受其困顿,中焦之气受损,运化失职。水谷之气具有温养之性,有余则生热生火,灼伤脾胃之阴津而发为消渴。或素禀不足,劳欲体虚,肾精亏虚,水亏火旺,亦致燥热内生。五志过极,郁热伤津是发生消渴的重要因素。又有血瘀日久化热、瘀郁化热等。

饮食不节,过食肥甘,损伤脾胃,或忧思、劳倦伤脾,致使脾气虚弱,纳运失职,脾运不健则聚生痰湿,湿困中焦,或日久化热,而为湿热。或因肾气不足,水失温化,凝聚为痰;脾阳失于肾之温煦,脾失健运,聚湿生痰;肺失滋养,治节失权,津液失于输布,亦可聚湿生痰;或因郁怒伤肝,致肝气郁结,疏泄失常,津液输布失常则化生痰湿;肝郁乘脾,脾胃不健则痰湿自生。血瘀贯穿在糖尿病的整个过程中,主要是由脾肾两虚所致。气为血帅,血为气母,气虚推动无力,而成瘀;阴虚火旺,营阴被灼则成瘀;情志失调,肝失条达,气滞而致瘀;阳虚则寒,寒则血凝而致瘀。痰浊内生,气机升降失调则痰浊阻络而致瘀。痰瘀交阻,产生多种并发症。

临床经验

1从脾肾入手,健脾益肾治其本

尚老认为脾肾亏虚是贯穿全程的致病因素与重要病机,饮食不节、劳倦过度、情志失调等诸多因素均可直接或间接影响脾胃功能,致脾失健运,升清失职,精气津液不能输布周身而致津液不足,燥热内盛而三消之证产生。导致肾虚的原因主要是先天禀赋不足,肾脏素虚,复因调摄失宜,房室不节,恣情纵欲或是劳伤过度、久病及肾、年高肾亏等。故治疗应抓住脾肾亏虚这个重点,临床常脾肾同治,以健脾益肾为主法,是为治本之法。重视后天之本,补脾气以助运化之功。重视先天之本,肾内寓元阴元阳,滋其阴则上润肺胃,水升火降,中焦健运,气复阴回;壮其阳则助脾运化,故可见功。观尚老遣方用药,针对脾肾亏虚有气虚、阴虚、阳虚的不同,采取不同的治法,常用四君子汤、七味白术散、参苓白术散、六味地黄汤、金匮肾气丸、真武汤、五子衍宗丸、二仙汤、二至丸等;常用药物有黄芪、淮山、苍术、玄参、人参、白术、茯苓、生地、熟地、附子、菟丝子、山茱萸、旱莲草、女贞子、仙灵脾等。

2化痰通络、清解郁热(湿热)治其标

痰、瘀、郁(湿)热既是消渴病变过程中的病理产物,又是致病因素。在疾病的发展转归过程中,三者相互影响,互为因果,可使消渴病变日渐加剧,最终导致各种并发症的出现,并可令病情复杂多变,缠绵难愈。故尚老在治疗糖尿病及其并发症时,在健脾益肾的基础上,常用活血化瘀、化痰祛浊、清解郁热(湿热)等法治其标。痰瘀之生成,与气关系密切,气可生血,又能行血,又可运化水湿。气行则血行湿化,气滞则血瘀痰聚。气虚运血无力则血滞,失于健运、聚湿则痰浊生。无论气滞或气虚皆可造成痰瘀阻滞。所以尚老遣方用药时,常用益气活血化痰之法,配合运脾理气之品,使痰化瘀除,经络疏通,脏腑阴阳恢复平衡。常用桃红四物汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、二陈汤、平胃散、温胆汤、白虎人参汤、五味消毒饮等。尚老在选择清热药物时,根据辨证,或清热解毒,如金银花、蒲公英、野菊花等;或清热燥湿,如黄连、黄柏、黄芩等;或养阴清热,如玄参、麦冬、生地、天花粉、葛根等;或清热化湿,如黄连、白豆蔻、玉米须等,或清解瘀热,如丹皮、赤芍、丹参等。化痰通络常用陈皮、法半夏、白豆蔻、苍术、益母草、泽兰、当归、桃仁、红花、川芎、丹参、鬼箭羽、水蛭、地龙、蜈蚣等。

3善用药对

尚老治疗糖尿病及其并发症,擅长使用各种药对,最常用的为黄芪、淮山,苍术、玄参,此乃施今墨先生所创。黄芪甘温,入手足太阴气分,补气止消渴;淮山甘平,入肺脾肾三经,补脾阴之力著,二药配合,气阴兼顾,补脾功用益彰。苍术辛苦温,入脾胃二经,燥湿健脾;玄参甘苦微寒,入肺肾二经,滋阴降火、清热解毒。苍术性辛燥但伍玄参可以制其偏而展其才,二者相伍,既能健脾又可滋阴。黄芪伍淮山,苍术配玄参,一阴一阳,一脾一肾,契合消渴日久,气阴两虚、脾肾俱亏之证。另健脾补气常用黄芪、防风,白术、茯苓,山药、莲肉等;补肾常用生地、山茱萸,女贞子、旱莲草,仙灵脾、仙茅,附子、肉桂等;养阴常用乌梅、五味子,沙参、麦冬,葛根、天花粉等;清热常用知母、黄柏,生地、黄连,金银花、黄芪,桑白皮、地骨皮等;理气常用柴胡、白芍,陈皮、枳壳等;化瘀常用桃仁、红花,丹参、黄芪、地龙,水蛭、土鳖虫,当归、川芎等;化痰祛湿常用陈皮、半夏,苍术、白术等。

另外,尚老指出治疗糖尿病中西医各有所长,应该有机结合,各取所长。同时,尚老强调糖尿病应贯彻综合调治原则。

典型病例

肖某,女,54岁。2010年12月9日初诊。反复口干8年余,加重1月。发现“糖尿病”史8年余,目前使用口服降糖药(格列美脲),就诊时空腹血糖:11.63mmol/L,餐后2h血糖:15.09mmol/L。不愿加服降糖药,而就诊于尚老。刻诊:口干欲饮,心中嘈杂,饮食控制,夜寐可,小便调,大便干,2-3日1行。舌质淡红,苔白根厚,脉细滑。中医诊断:消渴;西医诊断:2型糖尿病。辨证:脾肾不足,湿热内阻。治法:健脾补肾,清热利湿。处方:黄芪30g,玄参30g,苍术30g,山药30g,生地20g,石斛20g,玉竹20g,葛根20g,丹参20g,黄连5g,枳实10g,竹茹10g,陈皮6g,法半夏15g,茯苓15g,甘草5g。7剂。水煎服,1剂/d。2010年12月23日二诊。药后诸症减轻。舌质淡暗,苔白,脉细滑。原方苍术减为15g,加广木香10g,天花粉20g,炒莱菔子30g,怀牛膝15g,去葛根。10剂。水煎服,1剂/d。2010年1月13日三诊。药后平稳,血糖仍不太稳定,较前明显改善。间或口苦、欲饮,矢气,大便时稀、隔日一行。舌质淡暗,苔白,脉细滑。上方黄连加为15g,并加干姜6g,水蛭10g,泽泻20g。减广木香、石斛、天花粉、玉竹、炒莱菔子、怀牛膝。10剂。水煎服,1剂/d。药后诸症减轻,血糖基本控制,继续中药调理,1月后查空腹血糖:6.8mmol/L,餐后2h血糖:10.01mmol/L。

[按语]

该患者病程日久,脾肾亏虚,脾虚失于健运,聚湿生痰,郁而生热,湿热内阻而见嘈杂、便秘等症;肾阴亏虚,故见口干等症,故治疗以健脾益肾、益气养阴、清热利湿为法。加丹参、水蛭等活血化瘀药物,因其舌质暗为有瘀之象,“瘀血”是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。诸药配合,脾肾得补、气阴渐复、湿热得除、瘀血渐化,故见症状减轻,血糖控制。

图说天下

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