探讨糖尿病的病机及治疗应以脾为主

糖尿病（diabetes?mellitus，DM）[1]是一组由胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。据统计[2]，近20年来我国糖尿病患病率增长了近10倍，糖尿病已经成为威胁到我国居民健康的不可忽视的疾病之一。糖尿病属于祖国医学的“消渴”等[3]范畴，病机以阴虚为本、燥热为标，与脾、肺、肾三脏有关，其中与脾的关系密切。我们通过文献研究和临床实践，认为过食肥甘厚味导致脾胃损伤是糖尿病的主要病因。在脾虚的基础上，“痰湿”“血瘀”两种病理产物相辅相成，推动病情变化。培土化湿活血法是一种治疗糖尿病的有效方法。

脾虚——中心环节

脾的生理功能早在《素问·经脉别论》就有论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”[4]172-173。胃主收纳水谷，脾居中央运四旁，化生精微水谷输布全身，为后天之本、气血生化之源。血液中的“糖”是水谷精微中的一部分，是人类赖以生存的必不可少的物质，胰岛素对糖的转化作用，相当于脾运化水谷精微的过程。从脾的角度论述糖尿病，自古有之。《素问·奇病论》中有云：“夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气,故其气上溢，转为消渴”[4]336-337。在一定程度上奠定了中国古代医家对糖尿病病因病机的认识。李东垣也曾提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，认为“善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也”[5]。元气不足导致消渴，脾气不足，病由此生。以上，皆可作为“脾虚致消”理论的依据。

现代医学认为，糖尿病发病与胰岛素分泌不足和/或者胰岛素抵抗有关。在中医学中，胰腺又被称为“膵”，属脾胃，是脾之副脏。胰腺分泌胰岛素相对或绝对不足，胰岛素抵抗等，与脾功能异常息息相关。张锡纯有云：“盖膵为脾之副脏,有时膵脏发酵，多酿甜味，由水道下陷，其人小便遂含有糖质。迨至膵病累及于脾，致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道，则小便无节，是以渴而多饮多溲也”[6]。强有力地阐明糖尿病“三多一少”症状，即多饮、多食多尿、消瘦，与脾虚、脾失健运有关。脾失健运，水谷精微和津液难以布散，则气血生化不足，阴不能制阳，阴虚而阳抗，内热因此而产生。水谷无法转化谷精，积滞于肠胃，郁而化热，更加重了体内阴津的损伤。脾灌溉四旁，脾虚则水谷精微上不能达肺，伤及肺阴，化燥生热，肺不能散布津液而出现口渴多饮。在中不能行胃之津液，阴虚导致内热，胃失濡润，胃火炽盛，临床表现为多饮、多食、消谷善饥；肾阴亏虚，上炎于肺，使口渴多饮症状加重。下失封藏，膀胱开阖失常，脾虚上不能输津液布肺，使津液下溢于膀胱，因此出现尿频、尿多、尿中有糖的症状。脾主肌肉，脾虚则谷精不能濡养四肢肌肤，形体日渐消瘦。

脾虚是糖尿病的主要病因之一，是糖尿病病机的中心环节。探讨糖尿病的病机及治疗时，应以脾为主。

痰、瘀——致病因素

1　痰、瘀与脾虚

“痰湿”和“血瘀”由脾虚而生，是糖尿病病程中重要的两种病理产物。糖尿病除血糖高外，还常伴有血脂异常、脂肪肝、血管病变、周围神经病变等多种并发症。其中血脂异常、脂肪肝等相当于中医的“痰湿”，而血管病变所导致的心肌缺血等以及周围神经病变、末端循环不畅的糖尿病足等，则是由“血瘀”而致。中医认为“脾为生痰之源”。脾对水液的运化涉及多个脏腑，饮食不节等因素造成脾运化失常，津液输布功能减退，停于体内，化为痰湿。正如《医宗必读·痰饮》中所说：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰”[7]。血瘀的产生则较为复杂，随着糖尿病的病程发生发展。脾主統血，脾虚则脾统血功能失常，血液离经叛道，溢出脉外，形成血瘀。津血同源，脾失健运则阴津亏虚，燥热偏胜，反灼烧津液，津亏血少导致血瘀。脾虚导致痰湿内停，痰湿阻滞气机，气为血之帅，气行带动血行，气机阻滞，血行障碍，亦可造成血瘀。多种渠道产生的血瘀，又反过来影响气行，阻滞津液的输布代谢，进而化为痰湿更加重病情。血瘀通常为糖尿病病情迁延日久所产生的顽固的病理产物。

2　痰、瘀推动病情进展

在糖尿病的病程中，痰湿和血瘀扮演着不同的角色。王保星等[8]现代医家认为，糖尿病可分为三期。一期是糖尿病早期，即隐匿期，此期为正常体质向糖尿病阶段过渡的时期。患者可无临床症状，表现为空腹血糖受损（IFG）和/或糖耐量减低（IGT）。先天禀赋不足，或者情志失调、过食肥甘厚味、劳欲过度等都是致病因素。在中医学中，此期名为“脾瘅”。患者体型肥胖，内生痰湿，但尚未化热，亦无血瘀。第二期是糖尿病期，即“消渴”期。此期特点为阴虚化热，痰湿阻滞，内热产生，表现为“三多一少”，大多患者有乏力气短、消瘦等正气虚弱之征象，因脾失健运，生化无源而来。在此期痰湿主病，但尚未出现血瘀。三期为糖尿病后期，即所谓的并发症期。血脉不畅、经脉瘀阻，此期痰湿和血瘀两种病理产物同时存在。主要表现为周围神经、血管等慢性损伤，并发多种病证。如肺失濡养而致肺痨；燥热内结，血淤脉络，蕴毒而导致疮痈坏疽；痰瘀阻络，血溢脉外而致中风偏瘫；阴损及阳，水湿潴留溢于肌肤，导致水肿等。

在糖尿病的过程中，患者体质或燥热偏阳或痰湿偏虚，疾病累及气血津液脏腑经络，“痰浊”和“血瘀”相辅相成，推动病情进展，变百证出。根本病因都在于脾虚。

培土化湿活血法——有效方法

脾虚痰瘀为糖尿病的发病根本，治疗当补脾化痰活血为主。在治疗的过程中首应补脾气。脾为生化之源，脾不虚，水谷精微的产生和输布功能得以恢复，脏腑经络皮肤四肢皆可得到濡养。脾气调则气机升降调，气调则痰自散，气行则血自行，亦可活血化瘀。同时，应在补脾气的同时滋阴润燥，以清三焦之热，共奏补脾化湿活血之功。

经现代医家临床和试验验证，已经证明培土化湿活血法对糖尿病三期的治疗都具有明显疗效。张敏等[9]用随机对照的方法，2组60例患者都采用生活干预的方式，其中中药组30例加用健脾利湿清热方，西药组30例加用二甲双胍。12周后，2组患者BMI及HbA1c较前显著降低，且2组之间疗效无显著差异。证明健脾利湿清热方对2型糖尿病前期有明显疗效，远期效果与二甲双胍相当。

邓德强等[10]采用随机对照的方法，中药组30例采用培土化湿活血拟方（茯苓15g，苍术12g，厚朴9g，泽泻12g，陈皮9g，车前子12g，红花12g，虎杖15g，桑葚10g，鬼箭羽15g，白术12g）治疗，对照组30例给予西药吡格列酮口服，中西医结合组30例采用服用中药同时加用西药吡格列酮片口服治疗。8周后，三组除血糖外组间疗效无显著差异，显示中西医结合治疗糖尿病效果更加明显，证明了培土化湿活血法有保护胰岛β细胞功能的疗效，可有效改善糖尿病临床症状。时玉华[11]随机平行对照，治疗组服用补脾益气活血汤，对照组服用西药二甲双胍，治疗组和对照组相比无显著性差异，认为补脾益气汤联合西药二甲双胍对治疗糖尿病有疗效。培土化湿活血法，治疗糖尿病并发症也颇具疗效。如黄志强[12]应用健脾化痰活血方辨证加减（取党参20g，黄芪30g，天花粉?30g，红花10g，丹参20g，黄连15g，肉桂10g，生地15g，熟地10g，山茱萸10g，郁金15g，白术?20g，虎杖?10g。依痰湿、脾虚、血瘀轻重酌情加减）。观察组和对照组皆是糖尿病并发高血脂的患者，随机分为两组。观察组60例应用糖尿病常规西医治疗，对照组为常规西医治疗加健脾化痰虎穴方辨证加减治疗。对照组治疗效果更加显著。说明健脾化痰活血方辨证加减可显著降低糖尿病患者的血糖、血脂。

由此可见，依据“脾虚痰瘀致消”理论，使用培土化湿活血法辅佐常规西医治疗，比单一西医治疗更见疗效。

典型案例

张某，男，53岁。2016年3月20日初诊，自诉周身乏力，口渴喜饮2年。近3个月来，自觉双下肢麻木疼痛，于某西医院行OGTT试验，确诊为糖尿病。空腹血糖波动于12~15mmol/L，餐后2h血糖波动于20～25mmol/L，予二甲双胍500mg日三次口服，诺和锐30早20u，晚18u，出院后血糖控制不佳，遂来就诊。现症见：乏力汗出，口渴，消瘦，双下肢麻木疼痛，无明显凹陷性水肿。睡眠可，纳可，小便数，大便溏，舌质暗，边有齿痕，苔白腻，脉滑。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病，辨证：痰瘀互结证。治以补气健脾，化痰祛瘀之法。方用补脾益气活血汤（黄芪20g，鸡内金10g，五味子10g，山药30g，知母15g，葛根10g，天花粉10g，丹参10g，三七10g，当归10g）日2次水煎服，配合西药二甲双胍500mg日3次饭中口服，胰岛素剂量不变，嘱患者自测血糖并予以记录。2016年4月3日二诊，自述乏力口渴症状有所缓解，小便次数减少，仍有汗出，加浮小麦10g，龙骨10g，牡蛎20g，余方不变，再服10剂巩固治疗，加胰岛素早至23u，晚20u。三诊2016年4月17日，患者自述周身乏力口渴喜饮症状已无，双下肢疼痛较前缓解，血糖控制尚可。嘱患者糖尿病饮食，适量运动，以微微汗出为宜，保持心情愉悦舒畅，定期检测血糖，病情变化随诊。按辨证为痰瘀互结证，脾为生痰之源，脾亦与血行息息相关，补脾为首，佐以活血祛痰化湿，配合西药治疗，可达良好效果。

结　　语

脾虚是糖尿病的发病基础，痰浊和血瘀是糖尿病各阶段的致病因素，推动病情，变证百出。培土化湿活血法可改善糖尿病“三多一少”症状以及糖尿病并发症，对糖尿病各阶段的疗效十分显著，值得推广。

参考文献

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