探讨糖尿病的病机及治疗应以脾为主

发布时间:2017-05-01   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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糖尿病(diabetes?mellitus,DM)[1]是一组由胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。据统计[2],近20年来我国糖尿病患病率增长了近10倍,糖尿病已经成为威胁到我国居民健康的不可忽视的疾病之一。糖尿病属于祖国医学的“消渴”等[3]范畴,病机以阴虚为本、燥热为标,与脾、肺、肾三脏有关,其中与脾的关系密切。我们通过文献研究和临床实践,认为过食肥甘厚味导致脾胃损伤是糖尿病的主要病因。在脾虚的基础上,“痰湿”“血瘀”两种病理产物相辅相成,推动病情变化。培土化湿活血法是一种治疗糖尿病的有效方法。

脾虚——中心环节

脾的生理功能早在《素问·经脉别论》就有论述:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”[4]172-173。胃主收纳水谷,脾居中央运四旁,化生精微水谷输布全身,为后天之本、气血生化之源。血液中的“糖”是水谷精微中的一部分,是人类赖以生存的必不可少的物质,胰岛素对糖的转化作用,相当于脾运化水谷精微的过程。从脾的角度论述糖尿病,自古有之。《素问·奇病论》中有云:“夫五味入口藏于胃,脾为之行其精气,故其气上溢,转为消渴”[4]336-337。在一定程度上奠定了中国古代医家对糖尿病病因病机的认识。李东垣也曾提出“内伤脾胃,百病由生”的观点,认为“善食而瘦者,胃伏火邪于气分则能食,脾虚则肌肉削,即食亦也”[5]。元气不足导致消渴,脾气不足,病由此生。以上,皆可作为“脾虚致消”理论的依据。

现代医学认为,糖尿病发病与胰岛素分泌不足和/或者胰岛素抵抗有关。在中医学中,胰腺又被称为“膵”,属脾胃,是脾之副脏。胰腺分泌胰岛素相对或绝对不足,胰岛素抵抗等,与脾功能异常息息相关。张锡纯有云:“盖膵为脾之副脏,有时膵脏发酵,多酿甜味,由水道下陷,其人小便遂含有糖质。迨至膵病累及于脾,致脾气不能散精达肺则津液少,不能通调水道,则小便无节,是以渴而多饮多溲也”[6]。强有力地阐明糖尿病“三多一少”症状,即多饮、多食多尿、消瘦,与脾虚、脾失健运有关。脾失健运,水谷精微和津液难以布散,则气血生化不足,阴不能制阳,阴虚而阳抗,内热因此而产生。水谷无法转化谷精,积滞于肠胃,郁而化热,更加重了体内阴津的损伤。脾灌溉四旁,脾虚则水谷精微上不能达肺,伤及肺阴,化燥生热,肺不能散布津液而出现口渴多饮。在中不能行胃之津液,阴虚导致内热,胃失濡润,胃火炽盛,临床表现为多饮、多食、消谷善饥;肾阴亏虚,上炎于肺,使口渴多饮症状加重。下失封藏,膀胱开阖失常,脾虚上不能输津液布肺,使津液下溢于膀胱,因此出现尿频、尿多、尿中有糖的症状。脾主肌肉,脾虚则谷精不能濡养四肢肌肤,形体日渐消瘦。

脾虚是糖尿病的主要病因之一,是糖尿病病机的中心环节。探讨糖尿病的病机及治疗时,应以脾为主。

痰、瘀——致病因素

1 痰、瘀与脾虚

“痰湿”和“血瘀”由脾虚而生,是糖尿病病程中重要的两种病理产物。糖尿病除血糖高外,还常伴有血脂异常、脂肪肝、血管病变、周围神经病变等多种并发症。其中血脂异常、脂肪肝等相当于中医的“痰湿”,而血管病变所导致的心肌缺血等以及周围神经病变、末端循环不畅的糖尿病足等,则是由“血瘀”而致。中医认为“脾为生痰之源”。脾对水液的运化涉及多个脏腑,饮食不节等因素造成脾运化失常,津液输布功能减退,停于体内,化为痰湿。正如《医宗必读·痰饮》中所说:“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,凝聚为痰”[7]。血瘀的产生则较为复杂,随着糖尿病的病程发生发展。脾主統血,脾虚则脾统血功能失常,血液离经叛道,溢出脉外,形成血瘀。津血同源,脾失健运则阴津亏虚,燥热偏胜,反灼烧津液,津亏血少导致血瘀。脾虚导致痰湿内停,痰湿阻滞气机,气为血之帅,气行带动血行,气机阻滞,血行障碍,亦可造成血瘀。多种渠道产生的血瘀,又反过来影响气行,阻滞津液的输布代谢,进而化为痰湿更加重病情。血瘀通常为糖尿病病情迁延日久所产生的顽固的病理产物。

2 痰、瘀推动病情进展

在糖尿病的病程中,痰湿和血瘀扮演着不同的角色。王保星等[8]现代医家认为,糖尿病可分为三期。一期是糖尿病早期,即隐匿期,此期为正常体质向糖尿病阶段过渡的时期。患者可无临床症状,表现为空腹血糖受损(IFG)和/或糖耐量减低(IGT)。先天禀赋不足,或者情志失调、过食肥甘厚味、劳欲过度等都是致病因素。在中医学中,此期名为“脾瘅”。患者体型肥胖,内生痰湿,但尚未化热,亦无血瘀。第二期是糖尿病期,即“消渴”期。此期特点为阴虚化热,痰湿阻滞,内热产生,表现为“三多一少”,大多患者有乏力气短、消瘦等正气虚弱之征象,因脾失健运,生化无源而来。在此期痰湿主病,但尚未出现血瘀。三期为糖尿病后期,即所谓的并发症期。血脉不畅、经脉瘀阻,此期痰湿和血瘀两种病理产物同时存在。主要表现为周围神经、血管等慢性损伤,并发多种病证。如肺失濡养而致肺痨;燥热内结,血淤脉络,蕴毒而导致疮痈坏疽;痰瘀阻络,血溢脉外而致中风偏瘫;阴损及阳,水湿潴留溢于肌肤,导致水肿等。

在糖尿病的过程中,患者体质或燥热偏阳或痰湿偏虚,疾病累及气血津液脏腑经络,“痰浊”和“血瘀”相辅相成,推动病情进展,变百证出。根本病因都在于脾虚。

培土化湿活血法——有效方法

脾虚痰瘀为糖尿病的发病根本,治疗当补脾化痰活血为主。在治疗的过程中首应补脾气。脾为生化之源,脾不虚,水谷精微的产生和输布功能得以恢复,脏腑经络皮肤四肢皆可得到濡养。脾气调则气机升降调,气调则痰自散,气行则血自行,亦可活血化瘀。同时,应在补脾气的同时滋阴润燥,以清三焦之热,共奏补脾化湿活血之功。

经现代医家临床和试验验证,已经证明培土化湿活血法对糖尿病三期的治疗都具有明显疗效。张敏等[9]用随机对照的方法,2组60例患者都采用生活干预的方式,其中中药组30例加用健脾利湿清热方,西药组30例加用二甲双胍。12周后,2组患者BMI及HbA1c较前显著降低,且2组之间疗效无显著差异。证明健脾利湿清热方对2型糖尿病前期有明显疗效,远期效果与二甲双胍相当。

邓德强等[10]采用随机对照的方法,中药组30例采用培土化湿活血拟方(茯苓15g,苍术12g,厚朴9g,泽泻12g,陈皮9g,车前子12g,红花12g,虎杖15g,桑葚10g,鬼箭羽15g,白术12g)治疗,对照组30例给予西药吡格列酮口服,中西医结合组30例采用服用中药同时加用西药吡格列酮片口服治疗。8周后,三组除血糖外组间疗效无显著差异,显示中西医结合治疗糖尿病效果更加明显,证明了培土化湿活血法有保护胰岛β细胞功能的疗效,可有效改善糖尿病临床症状。时玉华[11]随机平行对照,治疗组服用补脾益气活血汤,对照组服用西药二甲双胍,治疗组和对照组相比无显著性差异,认为补脾益气汤联合西药二甲双胍对治疗糖尿病有疗效。培土化湿活血法,治疗糖尿病并发症也颇具疗效。如黄志强[12]应用健脾化痰活血方辨证加减(取党参20g,黄芪30g,天花粉?30g,红花10g,丹参20g,黄连15g,肉桂10g,生地15g,熟地10g,山茱萸10g,郁金15g,白术?20g,虎杖?10g。依痰湿、脾虚、血瘀轻重酌情加减)。观察组和对照组皆是糖尿病并发高血脂的患者,随机分为两组。观察组60例应用糖尿病常规西医治疗,对照组为常规西医治疗加健脾化痰虎穴方辨证加减治疗。对照组治疗效果更加显著。说明健脾化痰活血方辨证加减可显著降低糖尿病患者的血糖、血脂。

由此可见,依据“脾虚痰瘀致消”理论,使用培土化湿活血法辅佐常规西医治疗,比单一西医治疗更见疗效。

典型案例

张某,男,53岁。2016年3月20日初诊,自诉周身乏力,口渴喜饮2年。近3个月来,自觉双下肢麻木疼痛,于某西医院行OGTT试验,确诊为糖尿病。空腹血糖波动于12~15mmol/L,餐后2h血糖波动于20~25mmol/L,予二甲双胍500mg日三次口服,诺和锐30早20u,晚18u,出院后血糖控制不佳,遂来就诊。现症见:乏力汗出,口渴,消瘦,双下肢麻木疼痛,无明显凹陷性水肿。睡眠可,纳可,小便数,大便溏,舌质暗,边有齿痕,苔白腻,脉滑。西医诊断:2型糖尿病。中医诊断:消渴病,辨证:痰瘀互结证。治以补气健脾,化痰祛瘀之法。方用补脾益气活血汤(黄芪20g,鸡内金10g,五味子10g,山药30g,知母15g,葛根10g,天花粉10g,丹参10g,三七10g,当归10g)日2次水煎服,配合西药二甲双胍500mg日3次饭中口服,胰岛素剂量不变,嘱患者自测血糖并予以记录。2016年4月3日二诊,自述乏力口渴症状有所缓解,小便次数减少,仍有汗出,加浮小麦10g,龙骨10g,牡蛎20g,余方不变,再服10剂巩固治疗,加胰岛素早至23u,晚20u。三诊2016年4月17日,患者自述周身乏力口渴喜饮症状已无,双下肢疼痛较前缓解,血糖控制尚可。嘱患者糖尿病饮食,适量运动,以微微汗出为宜,保持心情愉悦舒畅,定期检测血糖,病情变化随诊。按辨证为痰瘀互结证,脾为生痰之源,脾亦与血行息息相关,补脾为首,佐以活血祛痰化湿,配合西药治疗,可达良好效果。

结  语

脾虚是糖尿病的发病基础,痰浊和血瘀是糖尿病各阶段的致病因素,推动病情,变证百出。培土化湿活血法可改善糖尿病“三多一少”症状以及糖尿病并发症,对糖尿病各阶段的疗效十分显著,值得推广。

参考文献

[1] ?中华医学会糖尿病学分会.2013版中国2型糖尿病防治指南[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-495.

[2] ?王海鹏.我国诊断糖尿病疾病经济负担趋势预测研究[D].济南:山东大学,2013.

[3] ?方朝晖,陆瑞敏,赵进东.糖尿病中医病名渊源探讨[J].中医药临床杂志,2012,24(2):146-147.

[4] ?张志聪.黄帝内经集注[M].方春阳,点校,浙江:浙江古籍出版社,2002:172-173,336-337.

[5] ?朱丹溪,张子和,李东垣,等.金元四大家医学全书[M].太原:山西科学技术出版社,2012:432.

[6] ?张锡钝.重订医学衷中参西录(上册)[M].柳西河,重订.北京:人民卫生出版社,2006:247-249.

[7] ?李中梓.医宗必读[M].郭霞珍,整理.北京:人民卫生出版社,2006:289-295.

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[9] ?张敏.中药健脾清热利湿方治疗湿热中阻型2型糖尿病前期临床观察[J].中医药临床杂志,2015,27(12):1712-1714.

[10] ?邓德强,许公平,周江,等.培土化湿活血法治疗2型糖尿病保护胰岛β细胞功能的研究[J].辽宁中医杂志,2015,42(8):1465-1467.

[11] ?时玉华.补脾益气活血汤联合二甲双胍治疗2型糖尿病随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2014,28(9):20-23.

[12] ?黄志强.健脾化痰活血方辩证加减治疗2型糖尿病合并高血脂的疗效观察[J].中医临床研究,2015,7(7):59-60.

图说天下

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