糖尿病肾病病机层次分析与辨治

糖尿病肾病的病机为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼挟痰、热、郁、瘀等因素而致病。发病之初多为气阴两虚，渐至肝肾阴虚;病情迁延，阴损及阳，出现脾肾阳虚;病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停，或见气血亏损，五脏俱虚［1］。根据上述病机辨证治疗糖尿病肾病临床症状多可得到缓解，但是血肌酐、尿蛋白等肾功能指标的改善却不明显。为何症状缓解了而病理改变不能同步改善?单纯辨证治疗糖尿病肾病是否可以收到最好的疗效?目前糖尿病肾病的中医治疗多集中在证候病机层次，多从益气养阴、健脾补肾、化痰利湿论治。然众多医家论述不一，让人莫衷一是。若能从病机不同层次进行梳理，则各家病机论述可纲举目张，尤其对特有的疾病病机进行深入探讨，对提高糖尿病肾病的临床疗效将大有裨益。本文结合临床体会对糖尿病肾病病机进行分析，阐述如下。

1不同层次病机的内涵与联系

1.1症状病机———疾病的表显病机症状是疾病表现于外的征象，症状病机是指临床症状产生的直接机理。不管何种疾病、证候，如果表现为相同的症状，则其直接机理相同。如水肿的症状病机为水湿停蓄外溢体表肌肤、脘腹胀满的症状病机为中焦气机郁滞不行等。每个临床症状的产生都具有其直接的病机基础，症状病机是疾病、证候病机的延伸，所以对症治疗是中医临床施治的重要手段，而症状又是在疾病、证候的基础上产生的，结合辨病、辨证才能提高对症治疗的疗效。症状病机有时可反映疾病当前的主要矛盾，抓住关键症状的病机进行治疗是辨病、辨证治疗的重要切入点，尤其是当症状突出、病情急迫而疾病诊断不明或短期内无法改变病理本质时，从关键症状的病机入手往往可较快缓解疾病的突出矛盾，主症一平，病情危急即解，此属急则治标之治［2］。

1.2证候病机———异病同治的基础病机证候病机是针对具体疾病发展过程中阶段性矛盾提出的病机，也是现代中医界所强调的“辨证论治”的主体。如肾阳不足腰痛的证候病机是肾阳不振，阳气不能温煦筋脉，筋脉失养;瘀血腰痛的证候病机是瘀血阻滞腰部经脉，气血不能通达，筋脉失养。证候可体现某一疾病群体共性发展过程中的不同个性，因此，疾病基础上的证候病机比疾病病机更能具体、细致地反映某一阶段的病理本质。不同疾病发展可以出现相同的证候，其共有的病机是异病同治的基础，如脾虚痰湿中阻所致胃痛、眩晕均可使用健脾化痰法治疗，肾气亏虚所致癃闭、腰痛均可使用补肾气法治疗。证候对于疾病某一阶段病理状态的反映程度比疾病更为深刻具体，只有辨清证候才能进行更精确的治疗，才能了解疾病过程中不同阶段的特殊本质、主要矛盾，据此论治，确定解决当前矛盾的具体方法。然而辨证也有其局限性，即对疾病全过程中各个阶段的相互联系以及特点和规律性认识不足，是片面的、静止的观点［3］。

1.3疾病病机———贯穿疾病始终的核心病机疾病病机是针对每一具体疾病提出的病机，是区别于其他疾病的特有病机，如消渴病病机为阴虚燥热、气阴亏虚，痛风病机为脾虚湿热、浊毒阻络等。每种疾病都具有一定的特异性，疾病病机决定了不同病种的不同进展方向，也决定了证候和症状进展的差异性，证候、症状均是在疾病的基础上产生的，故疾病病机应处于核心地位。关于疾病的最早记录可追溯至殷商时期的甲骨文，随后又有《山海经》《五十二病方》《黄帝内经》《伤寒杂病论》等书相继出现病名及治疗方药的记载。《黄帝内经》中记载了痹证、咳嗽、消渴等疾病的治疗原则，《伤寒杂病论》则是辨六经病与辨证结合的经典，更体现了辨病治疗的重要地位。

张景岳《景岳全书·传忠录》曰:“凡诊病者，必须先探病本，然后用药。”徐灵胎《兰台轨范》曰:“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考虑其治之法，一病必有主方，一病必有主药。”周学海《读医随笔·评释类》曰:“治病必求其本。所谓本者，有万病之公本，有各病之专本。治病者当求各病专本，而对治之，方称精切。”“治病求本”应当寻找诊治具体疾病的个性———“各病之专本”，而不只停留在疾病的共性———“万病之公本”阶段。周学海对“治病求本当求各病专本”作了高度概括，是宏观治病求本思想的自我完善和发展。疾病病机有时隐藏在证候背后，需要遵《素问·至真要大论》的“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，要学会探求潜藏不显的病机，即隐性病机，在蛛丝马迹中寻找“独处藏奸”之处［4］。隐性病机是可以运用中医理论，按照具体疾病病机发展的特殊规律细审病因、证候后求证出来，当下证候病机可能仅是隐性病机的衍生结果。疾病是一个完整的动态过程，每个疾病的病机都是特异的，辨病能够明确治疗的靶向。金寿山在《金匮诠释·自序》中写道:“能辨证而不识病，可谓只见树木，不见森林，在诊断上缺乏全局观点，在治疗原则上会毫无原则地随证变法”［5］。所以辨病是从整体上认识疾病发生发展的一般规律，了解其基本矛盾和发展变化规律，从整体上制定总体方案。总之，症状是辨证的重要依据，辨证就是高层次的“辨症”，主症往往反映了疾病的核心病机。2糖尿病肾病不同层次病机

2.1症状病机层次———抓主症以助辨病、辨证

糖尿病肾病初期临床症状多不明显，可见口干、倦怠乏力、腰膝酸软，随着病情进展，可见尿中泡沫、夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水肿，最终出现少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。对症治疗的优势在于不管何种证候若出现此种症状均可进行治疗。现就最常见的症状病机进行分析。乏力倦怠:四肢禀气血充养方可动行自如，气血亏虚或湿瘀阻滞经络均可引起四肢失于气血充养，此时使用大剂量黄芪大补肺脾之气，均可缓解疲劳倦怠症状。腰膝酸痛:肾脏亏虚不能滋养腰腑，筋络失养，不荣则痛，可加用治疗腰部酸痛不适的专药续断、桑寄生等性味甘平之品。水肿:水湿不循常道，外溢肌肤不能外泄而发，可继发于脾肾气虚不能气化津液，血脉瘀阻，血不利则为水，流溢肌肤则为水肿，在辨证治疗基础上加用茯苓、车前子、冬瓜皮、益母草等利水消肿、活血利水的药物，可以迅速解决患者的水肿问题，也利于治疗证候病机。蛋白尿:尿蛋白属“精气”范畴，肾失固摄，开大于阖，精气下陷发为蛋白尿，可继发于脾肾气虚不能固摄，或湿热下注冲关而泄，可加用固肾敛精、涩精止遗的桑螵蛸、金樱子、芡实等药物以减少蛋白的漏出，使阴精更易得到补充。

2.2证候病机层次———因虚致实，虚气留滞

目前关于糖尿病肾病证候学的研究比较充分，病情进展的不同阶段都有不同的证候类型，针对现阶段病理的主要矛盾，较辨病治疗更为精确，此层次病机为当前研究的主流。然而就其证候而言，无外乎虚实两端，本虚者多脾肾气阴阳虚，邪实者多责之血瘀、痰湿、湿热、水饮等。本虚是产生邪实的前提，脾肾气化无力，津液代谢失常，滞而不行而化生病理产物，也就是“因虚致实，虚气留滞”［6］。糖尿病肾病早期尿蛋白漏出较少，阴精丢失程度不至于加速损耗命门真阴，故多表现为单纯的肾气不足或肾阴不足，湿热、痰湿、瘀血停留;病至中晚期，尿蛋白漏出明显增加，阴精丢失加重导致了命门真阴亏虚的加重，此时肾阴、肾气、肾阳同时出现亏虚，津液代谢更加紊乱，痰饮、湿浊内生，阻于经络，表现为舌苔腻、大便稀溏、眼睑、颜面及下肢水肿。气虚运血无力，痰浊阻滞血脉均可引起血脉不畅而致瘀血停留经络，久而形成痰瘀胶结下焦，更碍精血的再生，形成糖尿病肾病特有的“虚气留滞”病机，即因正气亏虚而致气、血、津液等发生郁滞的病理变化。临床表现可见肾气虚损，固摄无权，开阖失司，津液代谢失常，开多阖少则尿频、尿多，开少阖多则少尿、浮肿，两目干涩、视物模糊。中晚期患者进展期出现脾肾两虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水;阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷;肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振;水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。

2.3疾病病机层次———阴精损耗导致真阴不足，肾气、肾阴、肾阳亏虚

糖尿病肾病是在糖尿病气阴两虚基础上发展而来的，长期气阴亏虚导致阴精亏损加重，特别是中晚期糖尿病肾病患者，随着脾肾功能的受损加重，尿蛋白漏出明显增加，大量尿蛋白的漏出又致肾中精气亏损，进一步加重阴精亏虚。五脏虽各有阴精，但统归于肾，命门真阴是一身阴精之根本，是肾气、肾阴、肾阳化生的基础，即“精化为气，谓元气由精而化也”［7］28。元气为人体诸气之根，阴精在内为诸气之内守，故阴精为气之母，阴精虚则全身之气乏，阴精盈则全身气盛，肾精亏虚之人每多见气虚之症，表现为乏力气短、倦怠懒言，即是“元精失则元气不生，元阳不见”［7］21。肾为五脏之本，命门为肾之本，真阴为命门之本［8］，故凡阴阳诸病变当责之于真阴。糖尿病肾病真阴亏虚是肾阴亏虚、肾气亏虚、肾阳不足、肾阴阳俱不足产生的病机基础，也是产生湿、痰、瘀、饮、浊等邪实的病机根源。真阴亏虚是疾病发展过程中的隐性病机，此病机贯穿糖尿病肾病病程始终，并随着病程的进展越来越明显。然由于此病机不易察觉，当“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，审求核心病机所在，所以在辨证为肾气虚、肾阴虚、肾阳虚时必须进一步探寻命门真阴不足的程度［9］。疾病病机的特殊性决定了糖尿病肾病不同于其他肾脏疾病，命门真阴不足基础上产生的肾气、肾阳、肾阴亏虚，并由此继发痰、湿、瘀、浊等病邪，强调本虚在前，邪气留滞在后。到了疾病中晚期，肾阴、肾阳亏虚多合并存在，单纯补肾气、肾阴、肾阳效果有时并不明显，这就需要填补真阴以治病求本。真阴亏虚的治疗临床上可宗张景岳重用熟地黄竣补真阴，结合补气生阳化精，固涩精气减少阴精丢失，同时祛湿化瘀、去粗存精以复真阴［10］。

总之，糖尿病肾病疾病病机贯穿整个病程，处于病机的核心地位，但未必是现阶段治疗的主要矛盾，随着病程的进展其重要性可逐渐上升，并指导着辨证治疗的方向，同时要避免仅用疾病病机来解释疾病现象，避免治疗时“刻舟求剑”式的“单靶点”治疗。证候病机治疗针对现阶段的主要矛盾，但未必是核心病机，辨证治疗是所有治疗中最重要的部分，但仅用证候病机来解释疾病的全部现象，就可能出现对号入座的“公式化”治疗。对症状病机的治疗是辨病、辨证治疗的重要补充，特别是对主症的治疗尤为重要，但仅从症状病机着眼，就会出现管中窥豹而丧失整体辨证的弊端。总之，疾病病机、证候病机、症状病机三者要同时统筹兼顾才能制定出完善的治疗方案。

参考文献

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［10］柳红芳，张向伟．张景岳真阴精气理论在糖尿病肾病治疗中应用探讨［J］．北京中医药大学学报，2016，39(1):5-10．

【作者】张向伟；柳红芳；张先慧；