糖尿病足治疗方法病例分享

糖尿病足（diabetic?foot）是糖尿病患者发生足部疼痛、畸形、炎症、感染、溃疡及组织破坏的一种临床综合征，其发病主要与血管病变、神经病变和感染三大因素相关[1]。因该并发症治疗困难、易复发、费用高等特点，越来越受到临床医生们的重视。足部感染是糖尿病患者常见的问题，除外糖尿病神经病变，血管闭塞缺血是导致该疾病发病和进展的一个重要因素，而且是影响糖尿病足预后的最重要因素[2]。创面治疗一向都是困扰临床工作者的难题之首。就世界范围来看，超过一百万的糖尿病患者的最终被执行下肢截肢术，这个数据是难以被接受的，因此积极探索糖尿病足及其下肢动脉血管病变的治疗方法，对减少截肢率有着重要的意义。

病例资料

患者男，45岁。2015年3月21日初诊。主诉：血糖升高12年，右足足趾破溃20d，加重1周。入院前20天右足第3、4、5足趾关节背面自发出现水泡，自行破溃，后逐渐发展至第3足趾发绀、变黑，成焦炭状。既往12年前因脾脏肿瘤行脾切除术。吸烟史30余年，约30支/d，少量饮酒史。其姐姐也患有糖尿病。专科检查：体温37.7℃，血压130/70mmHg，BMI22.6kg/m2；右足全足红肿，足背第3、4足趾趾间根部可见纵向约3cm浓疱，表面有波动感，右足第3足趾呈黑焦炭状；足背皮肤温度左侧发凉，右侧升高；双足背动脉搏动未触及；针刺觉、振动觉、关节位置觉均减弱，无胼胝。

治疗方法

以上病例为科里收治的一名糖尿病足患者，有关糖尿病足的治疗方法或手段国内期刊都曾发表过，但不够系统和全面。本次综述检索了近12年有关糖尿病足治疗的文献，文献较新，在进行相关分类后，现总结如下：

1　中医治疗

在中医典籍中，糖尿病足记载为“脱疽”。孙思邈《千金要方》记载：“消渴之人，必于大骨节间发痈疽而卒”以及《灵枢·痈疽》记载：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣”。中药外敷最早记载于《周礼·天宫篇》：“掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药刮杀之齐”。其病机主要是阴虚燥热，病久阴阳俱损，往往虚实夹杂，中医治疗应审因立法，辨证论治。中药治疗可以调节病人的糖脂代谢紊乱，也能够改善凝血系列、血流变、内皮四项、踝/肱指数等，可缓解或消除临床不适症状，中医的“未病先防，既病防变”理论对于该病的治疗有着不可或缺的作用[3]。

1.1　中医内治　已有研究表明[4]中药汤剂口服能够控制炎症、改善循环、减少糖基化终末产物，也可通过促进内源性的内皮祖细胞（EPC）增殖，从而达到修复血管的效果。以中医辨证从而论治[5-6]：若患部皮肤色紫红或有紫斑，持续疼痛，寐差，舌质黯红，边有淤斑，苔薄白，脉弦涩者多为气虚血瘀，可予“活血化瘀，理气通络”为法组方；若喜暖怕冷，肢体麻木，趺阳脉弱，舌质黯淡，薄白或白腻，脉沉细者，予“温经散寒，益气活血止痛”论治；口渴喜饮，皮肤干燥，指（趾）成干性坏疽，舌质红，苔黄燥，脉细数者，多属热毒伤阴，治法以“清热解读，滋阴活血”；久病日久，倦怠乏力，创面经久不愈，新肉不生，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，可辨证为“气血两虚型”，治以补养气血，托毒生肌。

1.2　中医外治　通过辨证外敷中药治疗，可有效改善糖尿病足创周血液循环、提高氧分压水平，促进创面愈合[7]。中医外治以辨证施治，使药物直达病所，在改善疼痛、局部肿胀、创面大小及深度有着独特疗效，且对患者肝肾功无明显影响，也未导致感染加重或者过敏等不良反应的发生[8]。中医足浴治疗主要是对Wagner0级和1级足部皮肤未破溃者，能够纠正血液高凝状态和改善微循环，还可改善足部神经营养、促进机体自身调节[9]。1.3　中医内治联合外治　外治法即将药物直接作用于患足，可直达病所，在此基础上，联合内治，即“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者发耳”。内治以口服汤药，外治则可外敷、外洗以及针灸。在常规西医治疗基础上，中医内、外治疗联合可快速改善患者炎性指标、糖脂代谢紊乱、凝血系列和踝/肱指数，缩短患足肿胀消退时间、术后抗生素使用时间和住院天数[10-11]。从整体出发，标本兼治，通过针刺人体各穴位可以激发人体自主调节脏腑功能，可达到益气养阴、活血化瘀、温阳散寒及清热除湿等作用，客观指标上能够调节脂质代谢、降低血黏度，改善下肢血管功能状态[12-13]。

2　西医治疗

2.1　内科用药　主要以调控血糖、治疗感染、改善外周供血和营养周围神经等为基础治疗手段。相关研究证实，抗凝药物可降低下肢缺血患者的恶性心血管事件发生率，治疗上的个体化可避免出血危险的发生，对于外周动脉疾病的治疗意义重大[14-15]。血管活性药物在扩血管、降低血小板载附率、抗凝血，改善下肢微循环方面疗效甚好，也可预防和治疗糖尿病足[16]。

2.2　骨髓干细胞移植　EPC功能异常可能抵制血管再生功能，故而成为1型糖尿病患者血管并发症的发病机理[17]。自体骨髓干细胞移植术是将患者自身体内骨髓里的EPC和单核细（MNC）分离出并注射到患者缺血的肢体肌肉中，以增加治疗性新生血管的能力和改善下肢血流量的一种生物学方法[18]。

2.3　血管腔内治疗　该治疗手段具体包括经皮经腔内的溶栓术、球囊成形术、选择性支架置入血管成形术、激光血管成形术等。在高比例的糖尿病患者中挽救下肢是可行、安全、高效的。近年来，随着腔内器械和理念的不断进步，过去认定为传统旁路手术适应证的已经不再被禁忌，且越来越多的文献表明更倾向于腔内治疗，但同时也指出尚需要进一步的随访和更多的数据来支持[19-20]。

2.4　动脉旁路术及杂交手术　动脉旁路术主要手术方式包括腋-股人工血管旁路术、髂-股动脉人工血管旁路术、股-胫后旁路术等。首选自体大隐静脉作为股腘动脉闭塞行旁路术的材料，5年通畅率平均为82.5%，而人工血管膝上5年平均通畅率为75.0%，膝下的为65.0%。此外还可行动脉内膜剥脱术和股深动脉成形术[21]。但因肢体远端动脉流出道直径较细且距心脏远，动脉压力低，膝下动脉旁路术成功率较低。杂交手术即血管旁路与腔内治疗的结合，有效避免了传统开放式手术的多切口和大创伤的不足，且提高了腔内治疗效果，有着其手术创伤较小和风险较低的优势，不单可保证手术效果，也可最大程度减少手术创伤和围手术期的并发症。现杂交手术己作为治疗多节段、复杂性下肢动脉病变的首选手段[22-23]。

2.5　VSD技术　蚕食清创后“Vacuum?Sealing?Drain-age”（封闭式负压引流技术）是保全肢体的一个较为新颖的良好方法[24-25]，可能通过促使毛细血管扩张和增生而提高组织氧分压、及时引出创面渗液、促进修复细胞增生和肉芽组织生成等诸多方面发生作用，因此有利于提高创口微循环的血流，增加创口血供，以便促进创口愈合。该项治疗手段无明显的副作用及并发症，具有较好的疗效与安全性，使糖尿病足患者免于早期高位截肢，对病患生存质量的提高具有重大意义。

治疗结果

该例患者入院完善相关辅助检查后，予糖尿病低盐低脂饮食，电脑血糖、血压监测，告知患者戒烟戒酒，调控血糖，控制感染，抗血小板聚集，改善外周供血和营养周围神经等基础治疗手段。针对患足先行蚕食清创术，予右足截趾术咬除坏死的足趾，合用脓肿切开引流术防止感染进一步蔓延，彻底清除创面内坏死组织。于2015年4月4日患足环境备好后行VSD治疗，将医用海绵修剪至适度大小，留置带侧孔引流管后半透膜封闭，连接负压源，调整压力0.03至0.04兆帕之间。VSD治疗期间，平均每5～7d更换一次负压装置，后期辅以点状植皮治疗缩短患者治疗周期。2015年7月10日，患者治愈。

讨　　论

通过该病例可发现，该患者从接受糖尿病足治疗开始至临床治愈共经历111d，发病隐匿，病程长，治疗复杂，需要一个多学科的综合干预治疗。因而对于糖尿病患者，一旦缺血性溃疡形成，积极的管理能够取得满意的结果，可有效避免截肢的发生。从整体出发，标本兼治，是中医中药治疗糖尿病足的亮点，拓宽了糖尿病足患者在治疗手段方面的选择余地。相关文献资料证实，应用中药内服，利用补养气血、托毒生肌、温经散寒、清热解毒、活血通络、托毒生肌，客观指标上可控制炎症、改善循环、减少糖基化终末产物、促进EPC增殖。中医外治法方面，可有效改善糖尿病足局部血液循环、炎性指标、糖脂代谢紊乱、凝血系列和踝/肱指数，提高氧分压水平，其不良反应小，安全性高。临床运用中西医结合治疗方法，发挥西医固有特点，控制感染，中药局部换药，整体调整等各自优势，提高糖尿病足的治愈率，降低了截肢率。

由于目前国内有关中医药治疗糖尿病足大规模临床试验不多，缺乏循证医学的资料支持。因此后期工作需要统一疗效评价标准，拓展多中心大样本的随机对照试验，早日充分发挥我国中医药的潜在优势！