糖尿病性周围神经病变应用温阳活血通痹方治疗

糖尿病性周围神经病变(DPN)是常见、难治、顽固的糖尿病并发症，是引起糖尿病患者足部病变的重要因素之一［1］。据报道，糖尿病病程10年以上者中有60%～90%的人患有不同程度的DPN［2］。我们在临床工作中以温阳通络益气活血通痹为法，应用温阳活血通痹方治疗DPN之阳虚寒凝血瘀证获得满意疗效。本研究采用前瞻、随机、对照的方法进行观察，通过临床症状评分、同型半胱氨酸(Hcy)、神经传导速度变化进行疗效评定，现报告如下。

1临床资料

1.1诊断标准

1.1.1DPN诊断标准1)所有病例均符合2型糖尿病诊断标准［2］。2)有DPN临床表现:双足麻木、足底发板或疼痛、双足发凉、双足趾尖有刺痛或钝痛、双足感觉过敏或踩棉花感等。3)肌电图检测胫神经、腓肠神经、腓总神经传导速度减慢。符合上述2项或以上即可诊断。

1.1.2中医辨证标准依据《中西医结合糖尿病诊疗标准》［3］和《糖尿病中医防治指南》［4］辨证为阳虚寒凝血瘀证:主症:双下肢怕凉，肢体麻木，双足发凉，有刺痛，或钝痛，夜间尤甚;次症:肢体困倦，面色晦暗，怕冷，舌质暗，或有瘀点，苔白，脉细涩。

1.2纳入标准

1)符合上述诊断和中医辨证标准;2)年龄35～75岁;3)知情同意。

1.3排除标准

1)由颈腰椎病变、格林-巴利综合征等所致周围神经病变;2)合并严重心功能不全、肝功能异常、肾功能不全、轻度非增生性视网膜病变以上、脑梗死或脑出血患者;3)妊娠或哺乳期妇女;4)空腹血糖＞9mmol/L持续4周以上或餐后2h血糖＞15mmol/L持续4周以上。

1.4一般资料

收集2011年10月至2013年10月中国中医科学院广安门医院内分泌科门诊就诊的DPN患者，共60例，用随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组中男18例，女12例;年龄42～72岁，平均(49.6±5.6)岁;DPN病程6～18个月，平均(18.21±12.37)个月。对照组中男17例，女13例;年龄43～69岁，平均(50.3±5.4)岁;DPN病程7～21个月，平均(17.97±12.54)个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2方法

2.1治疗方法

基础治疗:两组患者均进行糖尿病健康教育，控制饮食，合理餐后运动，所有患者均接受胰岛素降血糖治疗方案。治疗前至少2周皮下胰岛素注射治疗，空腹血糖控制在6.5～8.3mmol/L，餐后2h血糖控制在8.3～12.0mmol/L。高脂血症患者服用他汀类降脂药物，疼痛严重则可服用卡马西平(连续服药超过1周则排除)，治疗期间不服用阿司匹林、复合维生素及其他营养神经药物。

对照组:基础治疗加服甲钴胺片(北京星昊医药股份有限公司，每片0.5mg，国药准字H20060865，批号121107)，每次0.5mg，每日3次。治疗组:基础治疗加服甲钴胺片与温阳活血通痹方。甲钴胺片用法与用量同对照组。温阳活血通痹方组成:炮附片6g，杜仲15g，川牛膝15g，鸡血藤30g，黄芪15g，当归10g，党参15g，白芥子10g，白芷15g，伸筋草10g。下肢发凉为主者加没药10g、桂枝10g、蜈蚣2条温阳通脉;下肢疼痛为主者加延胡索20g、川芎10g、地龙10g通络止痛。每日1剂，水煎分2次服。

两组均以4周为1个疗程，均治疗2个疗程。

2.2观察指标和方法

2.2.1临床症状积分参照《中西医结合糖尿病诊疗标准》［3］、《糖尿病中医防治指南》［4］中的DPN临床症状，主症:轻计2分，中计4分，重计6分;次症:轻计1分，中计2分，重计3分，正常计0分，舌脉不计分。

2.2.2神经传导速度测定(NCV)治疗前后用Medtronic公司的DK-2740全功能肌电图诱发电位仪测定双侧胫神经、腓肠神经、腓总神经的NCV变化。

2.2.3血浆Hcy测定治疗前后于禁饮食12h后空腹抽静脉血4ml，立即加入预冷的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，置冰浴中保存，样本采集后10min内离心分离血浆(4℃，2500r/min，10min)，并置－20℃保存。应用日立7600全自动生化分析仪循环酶法检测血浆Hcy水平。

2.2.4安全性指标治疗前后分别检测两组患者血、尿、大便常规及心电图，并观察其他不良反应。

2.3疗效判定标准

参照国家中医药管理局《中药新药临床研究指导原则(试行)》［5］和《中医病证诊断疗效标准》［6］制定。显效:中医临床症状、体征明显改善，临床症状积分减少＞70%，NCV提高≥5m/s。有效:中医临床症状、体征均有好转，30%≤临床症状积分减少≤70%，NCV提高＜5m/s。无效:中医临床症状、体征均无明显改善或加重，临床症状积分减少＜30%，NCV无明显改善。

2.4统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差(珋x±s)表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05认为有统计学意义。

3结果

3.1两组患者治疗前后临床症状评分比较

表1示，治疗前两组患者各临床症状评分及总分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后两组患者各项临床症状评分及总分均有明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗后治疗组各临床症状评分及总分下降较对照组明显，具有统计学意义(P＜0.01)。



3.2两组患者治疗前后血浆Hcy水平、神经传导速度比较

表2示，治疗前两组患者Hcy及各神经传导速度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后两组Hcy较治疗前均有明显下降(P＜0.05或P＜0.01)，且治疗组Hcy改善优于对照组(P＜0.05)。治疗后两组胫神经、腓肠神经、腓总神经传导速度较治疗前均有明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01);治疗后两组比较，治疗组各神经传导速度均高于对照组(P＜0.05)。



3.3两组患者临床疗效比较

治疗组显效9例(30%)，有效12例(40%)，无效9例(30%)，总有效率70.0%。对照组显效5例(16.7%)，有效9例(30%)，无效16例(53.3%)，总有效率为46.5%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组优于对照组。

3.4不良反应

两组患者治疗前后血、尿、大便常规及心电图均未见异常。两组均未发现不良反应。

4讨论

糖尿病性周围神经病变发病机制尚不清楚。糖尿病病程中多种因素协同导致神经病变引起DPN肢体麻木、疼痛、发凉、酸胀和下肢无力等临床症状，严重影响患者生存质量。血浆Hcy水平升高时，影响髓鞘碱基蛋白和神经递质的功能及Hcy相关维生素的吸收，易导致神经病变，是糖尿病神经病变发生发展的危险因子［7－8］。甲钴胺是一种内源性的辅酶，作用于神经细胞，促进雪旺细胞膜的细胞蛋白和核酸、脂质的合成，修复受损的神经组织，促进髓鞘形成和轴突再生，是维持神经系统正常功能的必要物质，现应用于高Hcy血症和周围神经病变的治疗［9］。DPN属于中医学“痹症”“痿证”“麻木”的范畴。糖尿病久病不愈，久病入络，久病必瘀，耗伤气血，气血不足，营卫失调，脉络空虚，气血运行不畅，瘀毒内生，脉络瘀阻［10－11］，可导致DPN。瘀毒内生是DPN病理基础，脉络痹阻是DPN的病理生理状态。因此，我们认为治疗DPN活血通痹为基本治法，辨证佐以温阳、益气、养阴，标本兼治，才能有效延缓病变进展，获得满意疗效。

温阳活血通痹方中炮附片、杜仲、川牛膝、鸡血藤等温阳通经活络止痛，《守世保元》曰:“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气虚则寒，气温则血滑，气寒则血凝”，故用川牛膝补肝肾通阳祛瘀，引药下行。《本草纲目》中记载，“盖肝主筋，肾主骨，肾充则骨强，肝充则筋健，屈伸利用，皆属于筋。杜仲色紫而润，味甘微辛，其气温平，甘温能补，微辛能润，故能入肝而补肾，子能令母实也”。黄芪、党参、当归等益气养血活血，益卫固表，白芥子、白芷、伸筋草等化瘀通络活血通痹。现代药理研究发现，活血化瘀中药可扩张血管，抑制血小板凝集，降低血液粘稠度，改善血管内缺氧缺血［12］。诸药合在温阳通络益气、活血化瘀通痹，使气旺血行，养血活血通络，祛瘀而不伤正，通达四肢使血行四肢，痹通荣至，诸症得解。

本研究发现，西药加用温阳活血通痹方在改善临床症状、神经传导速度，降低血浆Hcy水平均优于西药治疗。本研究样本量较少，今后需扩大病例数，进行大规模的临床与基础研究，以进一步阐释温阳活血通痹方的作用机制。

参考文献

［1］宋卫东，侯念宗.糖尿病性周围神经病变与糖尿病足［J］.国际骨科学杂志，2011，32(3):180-181.

［2］中国医师协会内分泌代谢科医师分会.糖尿病周围神经病变诊疗规范征求意见稿［J］.中国糖尿病杂志，2009，17(8):638-640.

［3］中国中西医结合学会糖尿病专业委员会.中西医结合糖尿病诊疗标准［J］.中国中西医结合杂志，2005，25(1):94-95.

［4］中华中医药学会.糖尿病中医防治指南［M］.北京:中国中医药出版社，2008:25-30.

［5］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［M］.北京:中国医药科技出版社，2001:233-237．

［6］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:25-31．

［7］赵永飞，蒋雨平.钴胺代谢与钴胺C病［J］.中国临床神经科学，2004，12(4):401-405.