黄芪在消渴病防治中的应用 临床黄芪理论基础

黄芪功效、主治的广泛性使其在消渴病的防治中具有重要作用。本文从理肺治消、实脾愈消、补肝益消、固肾理消、益气滋阴及活血通络等方面论述了黄芪在消渴病防治中的应用，为临床应用黄芪提供理论基础。

黄芪性甘，微温，补气止消渴，历代医家用之甚多。《内经·阴阳应象大论篇》中论述：“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，少火生气。”指出药物性温和者易化为少火令正气盛壮，人体的生理之气有赖于饮食和药物的充养。黄芪等温性药物可以充养、升腾人体正气。张元素《珍珠囊》中记载黄芪除常取其补气作用外，还有“壮脾胃……；去肌热……；活血生血……”等作用。其功效、主治的广泛性是后世医家皆喜用黄芪的原因。消渴病主要病机为气阴两虚，血瘀贯穿始终。病变脏腑主要在肺脾肾三脏，久病可累及诸脏。黄芪在消渴病的治疗与防变中应用广泛，其具体机理试从以下几方面分述。

理肺治消

  肺藏气，主宣发肃降，敷布津液，为水之上源。消渴病肺气虚则津液失其正常输布。《内经》云：“心移寒于肺，肺消，肺消者，饮一溲一。”张景岳《类经》注释“心移寒于肺”即为心阳不足，不能温养肺气，肺气从而枯萎，不能正常运化津液，津液不能上乘而直趋于下，故饮一溲一，名为肺消。治当补肺气以敷布津液，选用滋阴益气、生津止渴之黄芪汤。方中重用黄芪，因黄芪入手太阴气分，能大补肺气以益肾水之上源。李杲在《药类法象》[1]中也强调黄芪“补虚”的作用体现在“补肺气，实皮毛”，还独创性地指出黄芪能“泻肺中火”。传统认为消渴病病机早期属阴虚肺燥，肺气亏虚且肺中燥热，应用黄芪补肺气且泻肺中火，正合此意。

实脾愈消

  消渴病者，气虚之证的出现，多因脾失健运、精气不升，生化无源之故。施今墨先生[2]在治疗消渴病过程中发现糖尿病病人大多具有气短神疲、不耐劳累、虛胖无力或日渐消瘦、容易感冒等正气虚弱的症状，说明患者尽管多饮多食，但饮食进入体内后，不能被充分利用，系因脾失健运，津液精微物质不能正常输布利用，生化无源的气虛所致。因此他认为治疗消渴病时除滋阴清热外，健脾补气尤为重要。黄芪等甘温之剂多用于临床升脾散精补中气，助生化之源。张锡纯[3]也认为消渴多由于元气不足，不能升腾运化，故治疗上主张“升元气以止渴”。其所创之消渴方（玉液汤和滋膵饮）中重用黄芪，既能助脾气上升，还其散精达肺之功，又能统摄下焦气化，不使小便频数。

补肝益消

  情志失调为消渴病主要病因之一。消渴病发病与肝关系密切，肝郁、肝火使肝用太过致肝虚，肝气亏虚不能藏血，肝血亏虚上不能润肺金，中不润土，下不滋肾，导致诸脏失养，阴阳失调，阴不济阳，水火不平，燥热内生而发为消渴。从高美风[4]黄芪治疗消渴病的药证规律分析统计结果看，肝经用药排第2位，间接说明了医家已认识到肝与消渴发病的关系。因此治疗消渴不能忽视从肝论治。肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝有“同气相求之妙用”。正如张锡纯所言：“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之复杯即见效验。”

固肾理消

  肾与膀胱受邪，则下焦之水妄行[5]，发为消渴。当予补肾行气利小便治之。临床黄芪主要用于中焦脾胃虚弱，清阳下陷，或肺气不足，卫表不固所致诸症，而治疗“肾虚”者较少，唐代甄权的《药性论》[6]认为黄芪“补虚”乃为“内补”，并“治发背，主虚喘，肾衰耳聋，疗寒热”。王好古之《汤液本草》[7]则认为黄芪有“益胃气，柔脾胃，去肌热，补肾脏元气”之效，可治气虚盗汗并自汗及伤寒尺脉不至等病证，将黄芪定位于“上、中、下、内、外三焦之药”。王氏所说黄芪“补肾脏元气”，既是对《药性论》黄芪治“肾衰耳聋”的机理阐释，也是一种创新。现代众多研究证实黄芪对于糖尿病肾病及原发性肾脏疾患均有一定的疗效。

益气滋阴

  气阴两虚为消渴病主要病机，治疗应重视益气养阴。黄芪不仅能补气，用之得当，又能滋阴，常与知母、山药、生地黄、玄参等品配伍，如玉液汤、清金益气汤、十全育真汤及现在临床常用降糖方、生津止渴方等。其中配伍知母应用最多，张锡纯认为，“黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气也；知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴云也。二药并用，大具阳升阴应、云行雨施之妙”。众多医家认为人体之“阴”含义除了血、津液等阴津，不能忽略了“阴气”的范畴，治疗阴虚补阴气不容忽视。故张锡纯遇阴虚有热之证时，往往于方中重用黄芪、知母，无不奏效。且黄芪之热力伍知母之寒力，可久服无寒热之偏颇。寒热反佐，滋阴退热，赋予了黄芪滋阴的特殊功能。同时，黄芪大补肺气以益肾水之上源，使气旺水自生，津液能生，烦热自退。

活血通络

  血瘀贯穿消渴病始终，是消渴变生他病的重要因素。《本草纲目》曰：“黄芪气薄味厚，可升可降，阳中阴也，补虚逐五脏间恶血。”后世诸如《日华子本草》，言其能“破癥癖”；李东垣的《药类法象》提到本品善治“血脉不行”；张璐的《本草逢原》认为其“能调血脉”等等。如此种种的记载都说明黄芪具有活血的效力。张仲景的《金匮要略》中的黄芪桂枝五物汤以黄芪与桂枝、芍药、生姜、大枣合治血痹，肌肤麻木不仁，现被临床广泛应用于治疗消渴病合并阳虚血瘀型脉痹。《医林改错》中的补阳还五汤，黄芪与当归、川芎、地龙等品同用，可治疗消渴病合并气虚血瘀型痹证或中风后遗症症见肌肤麻木或半身不遂者等等。张锡纯运用黄芪通络甚广，尤其以黄芪配伍当归，更能体现其真意。当归“生新兼能化瘀，故能治周身麻痹、肢体疼痛、疮疡肿疼”，与黄芪合用则兼顾虚瘀并存病机，且可防止破泄伤正。

  综上所述，黄芪功效、主治的广泛性使其在消渴病的防治中具有重要作用。且现代临床及药理研究证实黄芪的活性成分具有调节血糖，防治糖尿病并发症的作用。因此黄芪临床治疗糖尿病及其并发症具有广阔前景，对其具体功能主治、药用机理等问题，有必要进一步深入探讨研究。