糖尿病胃轻瘫 张兰从肝论治经验方

辽宁中医药大学赵思郁，指导老师：张兰

关键词　张兰；糖尿病胃轻瘫；疏肝理气；经验总结

糖尿病胃轻瘫（diabeticgastroparesis，DGP）是一种临床常见的继发于糖尿病基础上的慢性并发症，是指胃在无机械性梗阻情况下出现的胃动力障碍，排空延迟的一组综合征，又叫糖尿病胃潴留或糖尿病胃麻痹。1958年Kassander首次提出糖尿病胃轻瘫的概念，且DGP患者的数量也随着糖尿病发病率的上升而增加[1.2]。据国内一些文献报道，在糖尿病患者中约有76%的人出现不同程度的胃排空延缓，且在1型和2型糖尿病患者中发生胃轻瘫的概率相近[3]。因DGP患者胃排空的减慢，推迟了血糖高峰的出现，不仅影响应用胰岛素治疗病人血药浓度的升高，而且会使口服降糖药出现不规律吸收，引起血糖的剧烈波动，进而导致病情的恶化。在治疗上西医多用增强胃动力的药物，但其副作用较多，停药后病情易反复。中医通过其独特的辨证论治，在对糖尿病胃轻瘫的治疗上不仅副作用少，而且远期疗效好。

酌古沿今——古今对糖尿病胃轻瘫的认识

1　古代医家对糖尿病胃轻瘫的认识

“糖尿病”归属于中医学中“消渴病”范畴。消渴之名首见于《素问·奇病论》中，云：“脾瘅，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。而消渴病久，变证百出，糖尿病胃轻瘫就是其变证之一。古代文献虽没有对该病的确切命名，但在《千金翼方·十六卷》记载：“食不消，食即气满，小便数起，胃痹也，痹者闭也，疲也”，纳入之食不消，滞于中焦，不能下达小肠为之闭；脾胃之气亏虚，运化腐熟之力减弱则为疲，与现代医学中“胃轻瘫”的表现不谋而合。另有明代医家孙一奎在《赤水玄珠》中记载；“一日夜小便二十余度，味且甜，饮食减半，神色大瘁”。“二不能食者必传中满朦胀”描述了糖尿病病人出现食欲减退，腹胀的表现，是对糖尿病胃轻瘫的最早认识。《古今医统·呕吐哕门》中“久病呕者，胃气虚不纳谷”的观点，也论述了糖尿病胃轻瘫发生之本。近年来，中医对糖尿病胃轻瘫病机有了新的认识，认为该病为虚实夹杂之证，虚指脾胃虚弱，生化乏源，气血两虚；而实则为痰浊、气滞、瘀血、湿阻、食积。糖尿病胃轻瘫的发生发展与消渴病的病因病机密不可分，主要病位在中焦脾胃，病理变化多属消渴日久，致气阴两虚，脾胃升清降浊功能失常，中焦运化失司，故见痞满，加之饮食不节，情志不畅，导致痰浊、气滞、食积、瘀血等停于中焦或随气上逆而发生胃轻瘫。

2　现代医学对疾病的认识

现代医学对于糖尿病胃轻瘫发生的病因病机尚未十分明确，考虑主要是胃—幽门—十二指肠动力异常，其机制主要有以下几个方面[4]：①胃、肠神经系统的病变；②胃部平滑肌形态学的改变；③高血糖对胃动力的影响。DGP是糖尿病胃肠并发症中较为常见的一种，以胃部症状为主要表现，可见胃排空延缓、胃潴留和慢性胃炎，同时患者可出现早饱、腹胀、反酸、嗳气呃逆、恶心呕吐、食欲不振、体重减轻等症状[5]。查体时上腹部可闻及震水音并可见胀满；X光检查可见幽门开放，胃排空延迟或胃扩张减慢，蠕动频率变慢等；查胃镜时可见胃黏膜充血、水肿，严重者甚至出现胃黏膜糜烂；胃电图示胃的蠕动功能降低。结合患者的病史，症状，体征及相应理化检查将DGP的诊断标准定为：①糖尿病病史；②存在持续性嗳气、饱胀、腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状；③内窥镜和钡餐检查排除机械性梗阻；④同位素标记试验、胃排空试验、实时超声、胃压测定术、胃电图（EGG）描记技术提示胃排空延迟。部分DGP患者虽然没有典型的临床症状，但不能否认胃轻瘫的存在，如果检查证实胃排空延迟，而且排除上消化道、肝胆胰等器质性病变和服用药物对胃动力的影响，即可明确诊断DGP[6.7]。

辨证求因，治病寻机—导师临床辨证及用药特点

1　从肝论治糖尿病胃轻瘫理论依据

导师张兰教授根据多年治疗糖尿病慢性并发症的临床经验，认为糖尿病胃轻瘫当从“肝”来论治，因消渴病的发生与肝密不可分，黄元御在《四圣心源》中说：“消渴者，足厥阴之病也��凡木之性，专欲疏泄，疏泄不遂，则相火失其蛰藏”。《本草经疏》及清·唐容川所述：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《素问·保命全形集》云：“木需土疏，土得木而达，木赖土荣，木得土而发。”随着消渴病程的进展，患者久病多郁，情志不畅，肝失疏泄导致肝气郁结，而与情志调节最为密切的脏腑为肝脏，且肝与脾胃同属中焦，肝失疏泄直接影响脾胃之运化腐熟，表现为痞满；清·叶天士在《临证指南医案》叙述：“肝气不舒，脘痛呕恶”，“肝木肆横，胃土必伤；胃土久伤，肝木愈横。”因肝气郁结，横逆犯胃，导致肝胃不和，胃脘嘈杂疼痛，胃失和降最终导致胃气上逆发为恶心、呕吐。糖尿病胃轻瘫的表现均与气的运动失常有关，肝主疏泄，调畅全身之气，故张师在治疗上注重疏肝理气。同时现代研究也表明[8]：中医五脏中肝脏与人体神经内分泌免疫系统密切相关，肝主疏泄的功能与植物神经功能密切相关。肝失疏泄则植物神经功能紊乱，表现为交感神经兴奋。交感神经功能亢进可通过交感神经-肾上腺髓质反应，使儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，并通过抑制肾上腺受体和β-受体的兴奋调节，抑制胰岛素的分泌，使胰高血糖素分泌增加，进而促进糖原分解；同时还增加肠道对葡萄糖的吸收，抑制肌肉组织对葡萄糖的摄取利用，表现为血糖增高。

2　谨守病机，辨证论治

张兰教授在临床辨证治疗上将中医理论与现代医学研究巧妙结合，以“疏肝理气”为切入点，根据患者的不同临床表现将其分为肝郁胃热型，肝郁脾虚型，肝郁血瘀型，将糖尿病胃轻瘫分型论治，笔者有幸从师侍诊，深刻体会导师辨证论治过程，将其治疗糖尿病胃轻瘫经验总结如下。

2.1　肝郁胃热型　此类患者平素性情急躁易怒，日久肝郁化火，脾胃郁热，正如金·刘完素在《三消论》中云：“夫消渴者，或因耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。”大怒伤肝而致肝失疏泄日久导致肝气郁结化火，燥热伤阴，上刑肺金，中伤胃阴，下耗肾水，最终导致消渴病的发生，随着病程进展，消渴病久，胃阴虚益甚必会引起气阴两虚，最终导致胃轻瘫的发生。此型多见于中年男性，临床表现为：口渴多饮，且渴喜冷饮，胸胁苦满，呃逆，烧心，胃中灼热感，平素嗜食肥甘厚味，便秘，舌质红，苔黄厚腻少津，脉弦数。张兰教授辨证为肝胃郁热，治以清肝泻火，和胃降逆，方选大柴胡汤加减，其组方为柴胡、酒大黄、枳壳、黄芩、芍药、半夏、炙甘草、厚朴等。若患者口干、口渴明显，在主方基础上加入黄精、知母、麦冬等生津止渴之药；导师善用酒大黄替代原方中大黄，旨在避大黄峻猛泻下之力，且酒大黄用量较小，酒制后入阳明胃经，善泻胃火，通便泄火同时不伤脾胃之气，若便秘症状较重，善与火麻仁、桃仁相配以润肠通便。若有口苦、痞满呕吐、目赤肿痛症状，在上方的基础上加入黄连、石斛、泽泻等以清肝胃热；若胸胁胀痛，则加入木香、延胡索以疏肝行气止痛；若有胃痛反酸加入瓦楞子以制酸止痛；若出现盗汗、心烦症状则加丹皮、栀子、地骨皮、旱莲草等以滋阴敛汗除烦；寐差，加入酸枣仁、茯神等安神之药。

2.2　肝郁脾虚型　此型多见于中年女性，临床症见：情绪低落，抑郁寡欢，胃脘胀满不舒，善太息，口苦，面色少华，少气懒言，倦怠乏力，胃部常有食后饱胀感，大便多溏泄不成形，舌质淡暗，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉多沉细弱。肝属木，喜调达，疏泄全身之气；脾胃属土，脾主运化升清，胃主受纳腐熟，肝木疏土，维持着体内水谷精微代谢的平衡。《血证论脏·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食之入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。”肝喜条达，肝失疏泄直接影响脾胃运化腐熟。若平素心情抑郁，情志不舒，肝气郁结，横逆犯脾，脾气亏虚，运化失常则发为胃轻瘫。《金匮要略》中指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故导师张兰教授在治疗上将疏肝理气与健运脾气放在同等地位，以小柴胡汤与四君子汤两方加减来治疗，组方为柴胡、半夏、党参、甘草、黄芩、白术、茯苓、枳实、厚朴等药。由于此类证型多见于中年女性，尤其是更年期女性症状更为明显，导师在治疗上注重中医学整体观念与辨证论治相结合，运用因人制宜的原则，善用香橼与佛手相配以疏肝理气，若胸胁胀闷明显，加入瓜蒌、薤白等以宽胸利气；胃寒怕冷加入干姜、砂仁以温脾胃之阳；腹胀、食欲不振加入焦三仙、木香、枳壳、以行气消食开胃；若有活动后汗出，则加入黄芪、五味子以补气敛阴止汗；寐差加莲子、百合等。

2.3　肝郁血瘀型　此证型临床多见于老年人，消渴病程较长，血糖控制不佳，形体消瘦，临床上症见：口干、口渴，渴不欲饮，胃脘部胀痛，呃逆，舌脉多表现为舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，舌苔白腻或黄，脉沉细弱或滞涩。消渴久病多郁，患者多精神紧张，忧愁焦虑，叶天士《临证指南医案》有云：“心境愁郁，内火自然，乃消渴大病。”肝主疏泄，调畅全身气机，肝失疏泄不仅使全身之气升降出入失常，更会导致血糖的波动。《血证论》曰“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”气为血之帅，气行则血行，气滞则血阻，肝气郁滞日久必会导致瘀血的形成，因此疏肝理气极其重要。肝气疏则瘀血祛，诸证得以减轻。所以导师在治疗上以疏肝理气，活血化瘀为原则，用血府逐淤汤加减，方药组成为当归、生地、桃仁、红花、牛膝、太子参、炙甘草、赤芍、枳壳、柴胡、川芎等。导师在用药上善用丹参配赤芍、桃仁配红花活血化瘀；且此型多见于病程较长的老年人，多有肝肾不足，故导师在主方中加入山茱萸、枸杞子、菟丝子等补益肝肾之品，祛瘀兼顾扶正；由于瘀血形成，部分患者还会出现四肢刺痛麻木症状，张师善用苏木、络石藤、鸡血藤等药以活血化瘀，通络止痛；此外《血证论》言：“淤血既久，亦能化痰。”若有痰多、呕吐痰涎症状，加入法半夏、竹茹以化痰止呕；若有大便溏，则用山药、薏苡仁等健脾祛湿之药；瘀血日久化热，热扰心神出现寐差时，在上方基础上加入龙齿、夜交藤、酸枣仁以滋阴除烦，重镇安神。

典型病例

患者李某，男，59岁，2015年11月4日来诊。主诉：口渴多饮7年，伴胃脘部嘈杂不舒、恶心半月余。来诊症见：胃脘部嘈杂不适，并有灼热感，恶心，腹胀，食后尤甚，时有嗳气、反酸，口干、口苦，痰多，食欲不振，急躁易怒，夜寐差，大便秘，2～3日一行，小便可。查体：舌红，苔黄腻少津，脉弦略数。剑突下无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，BP：130/85mmHg。辅助检查：空腹血糖：7.8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）7.7%。肝胆脾胰彩超未见异常。胃镜未见明显异常。立位腹平片未见异常。中医诊断：痞满（肝胃郁热），西医诊断：（一）2型糖尿病、（二）糖尿病胃轻瘫。治以疏肝理气、清胃泻火，方药如下：柴胡15g,黄芩15g,黄连10g,陈皮15g,白芍15g,枳壳10g,厚朴15g,酒大黄7.5g,法半夏10g,知母20g,麦冬20g,焦山楂15g,焦神曲15g,焦麦芽15g,瓦楞子15g,甘草15g,茯神15g,远志15g。7剂，每天一剂，水煎服。10天后患者复诊，诸症减轻，继服5剂，7天后随访，患者胃脘嘈杂，恶心，食欲不振，大便秘结症状基本消失。

按此患者临床表现为胃脘嘈杂，有灼热感，并伴有反酸，口干，口苦及大便秘，为里热炽盛的表现，结合症状体征及舌脉，辨为肝胃郁热证。急躁易怒，肝失疏泄，郁滞日久化热，横逆犯胃，胃失和降，则见胃脘嘈杂、恶心，灼热并有反酸；克乘脾土，脾气亏虚，运化失常则表现出腹胀，食欲不振，痰多。肝火上炎则口干、口苦；灼伤肺阴，因肺与大肠相表里，故见大便秘结。热扰神明则寐差。选用大柴胡汤加减治疗，柴胡、黄芩、黄连三药相配清肝胃郁热；陈皮、枳壳及厚朴合用疏肝行气解郁；大黄用量较小，通便同时不伤阴液，酒制后善泄阳明胃经之热；半夏化痰降逆止呕；焦三仙与瓦楞子兼顾消食和胃、制酸止痛；知母与麦冬滋阴润燥，白芍与甘草相配酸甘化阴，补充消渴阴液之不足，缓解口干症状；茯神，远志助眠安神，改善因肝火上炎导致的神明不安。

参考文献

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