江红运用“补中益气汤”治疗痰瘀阻络型消渴病痹症经验

辽宁中医药大学研究生学院：衣永强辽宁中医药大学附属二院：江红

关键词　江红；补中益气汤；痰瘀阻络型；消渴病痹症

江红教授师承国家名老中医查玉明，深受查老学术影响，苦研经典，善用经方指导临床。笔者有幸跟师期间，见江师巧用补中益气汤加减治疗痰瘀阻络型消渴病痹症方面效果显著，具体心得兹诉如下。

探析补中益气汤

补中益气汤源自李东垣《脾胃论》，是甘温除热代表方剂，被后世医家加减广泛应用临床。江师认为适用补中益气汤症候群有两大特点，一则为“虚”，二则为“热”。“虚”则是各种病因导致脾气虚，临床多表现为少气懒言、倦怠乏力、肢体沉重、声音低微、不思运动等症候群，“热”则是脾虚生湿，脾又喜燥恶湿，脾虚有湿，气不宣通，气郁而发热。患者多自诉身热，手心热，皮肤热，心胸、双胁肋不畅感。李东垣认为此热非君火而生，乃相火所致，为阴火。相火归脾、肝、肺、肾。江师多责之于肝。土虚木乘，肝失疏泄，脾、肝各失其职，中焦气机郁滞而生此阴火，该火非实火亦非阴虚之火。乃气郁而发之火。方用黄芪为君，重在益气健脾，提升阳气固表。人参、白术、炙甘草助君益气健脾，除湿以为臣，气之母为血，气久虚而损营血，固用当归养血，并协臣药共奏益气养血，陈皮理气和胃为佐，少量升麻、柴胡升举阳气、疏肝理气可“扑灭”气郁中焦之火。阳气升，引火降，甘温除热之质于此。《本草纲目》：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”阳气得升，郁热既除，诸症缓解。江师多以此病机特点指导临床，治疗痰瘀阻络型消渴病痹症广收良效。

痰瘀阻络型消渴病痹症临床特点

据2010年颁布的《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[1]，暂将消渴病痹症分为气虚血瘀型、阴虚血瘀型、阳虚寒凝型、痰瘀阻络型四类。临床患者病情复杂，经常不局限于某一型。但痰瘀阻络型患者多为气虚质[2]。气虚质患者过食凉食，损耗脾气，而致“虚”。脾虚生痰、脾失运化水湿易致痰湿体质消渴病。痰湿体质消渴病临床多粘滞重浊为临床特点[3]。痰湿病理产物长期失于运化，久之阻滞成瘀，妨碍经络运行，不通、不荣终成痰瘀阻络型消渴病痹症。脾气虚弱，肝木乘之，脾失升清，肝失疏泄，中焦气机不畅，阳气内陷而郁滞，滋生阴火之“热”。该证患者因病程长久，消渴病典型“三多一少”症状已不明显，中焦郁热，心胸不畅感尤甚；痰浊瘀阻经络多麻木不止，足下如踩棉；湿邪困体多肢体困倦重滞。

“升阳举陷”是治疗的核心

该证患者最典型的临床表现是双侧肢体怕冷或刺痛、麻木重滞（尤以下肢为重）、甚至走路踩棉花感。病人多中焦有热，下焦生寒而寒热错杂。江师认为阳气内陷是致病的关键，也是该证消渴病进展的核心环节。正如《脾胃论》曰：“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，汗之则愈，下之则死。”用辛甘之药滋胃，“汗”则是助阳。“下”则是用大量苦寒之品除中焦阴热，更损伤脾阳，加重消渴病的进展。故当升当浮，以助生长之气，调达中焦气机，则郁热自清。江师临床多用补中益气汤加减，补其中而升其阳，阳气随升药随之到达体表，痰瘀病理产物遇阳气得化，阳气推动经脉运行，使经脉得濡养，不荣、不通均得以缓解，患者以刺痛为主，夜间加重，舌质多紫暗有瘀斑，少苔，脉细弦兼涩加丹参、红花、三七粉等活血化瘀；患者麻木显著，睡眠不佳，舌质暗淡，少津，少苔或薄白苔，脉细弱，多加鸡血藤、夜交藤、茯神等养血安神；患者重滞明显，足下踩面感，舌淡苔多厚腻，脉濡，加苍术、茯苓等燥湿健脾；患者四肢不温，喜温，舌淡无光，苔多湿滑，脉沉，多加干姜、肉桂，桂枝等温阳通络；若两胁、胸中不畅感重，舌淡苔薄白，脉多细弦，重用柴胡、加郁金、香附、薄荷等行气解郁；气郁发热，多加栀子、薄荷解郁清热。

典型病例分析

李某，男，62岁。2015年3月10日初诊。主诉：口干渴乏力10余年，双下肢刺痛伴足下踩棉感1周。2型糖尿病病史10余年，间断服用二甲双胍等药物，血糖未检测。自述常倦怠乏力，少气懒言，四肢怕冷，自觉心胸满闷，不畅。身体重滞，双下肢尤甚，对称性麻木刺痛，伴走路踩棉感，食纳夜眠可，二便调舌质暗，苔厚腻略黄，脉沉细涩。查空腹血糖10.7mmol/L肌电图：双腓肠感觉神经传导速度下降28.34%，双侧腓浅感觉神经传导速度下降34.33%。中医诊断：消渴病痹证，证属痰瘀阻络。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性周围神经病变。以益气升阳除湿，通络消痹止痛为治疗原则，方选补中益气汤加减，具体方药如下：

黄芪30g，人参10g，当归10g，橘皮15g，升麻5g，柴胡5g，白术15g，丹参15g，红花15g，茯苓15g，桂枝15g，炙甘草10g。2015年3月17日二诊，患者自诉大便稀溏，踩棉花感症状缓解，双下肢麻木刺通较前缓解但仍偶有发作，双下肢重滞感缓解不明显，胸中满闷不适，手脚心发热，舌淡苔薄略黄，脉细弦。予上方去桂枝，加半夏10g，干姜10g，黄连15g，黄芩10g，大枣15g。2015年3月24日三诊，自述胸中满闷不适、手脚心发热症状消失，双下肢麻木、刺痛、重滞症状基本消失。予：黄芪30g，当归10g，橘皮15g，升麻5g，柴胡5g，白术15g，丹参15g，红花15g，茯苓15g，桂枝15g，炙甘草10g。巩固疗效。

按该患中年男性，属气虚质，饮食不节等致脾阳虚损，脾阳不振而内陷中焦，四肢失于阳气温煦濡养，气血运行不畅而致麻木、刺痛。脾虚生痰湿，湿邪易损阳气，其性粘滞缠绵不愈且重浊，患者多以肢体重滞，伴四肢下坠之感尤甚。重则走路踩棉花感。中焦气机不畅，气、阳内郁生热，正中补中益气汤病机。故用黄芪、人参益气健脾，温补阳气，橘皮行气助阳气推动血液运行，升麻、柴胡升阳，是内陷阳气通达体表，驱邪并恢复温煦之职，久病多瘀，当归、丹参、红花活血化瘀，桂枝助阳通络，茯苓渗湿，驱邪并给邪以出路，炙甘草调和诸药。1周后，患者湿邪已除，患者虚实夹杂，上焦虚热下焦湿寒症候显现，去丹参、红花，桂枝，加减半夏泻心汤以辛开苦降，调畅中焦气机，并巩固升阳举陷以除痰瘀湿邪。

心　　得

“抓主症”是江师在临床指导讲的最多的一句话，补中益气汤治疗痰瘀阻络型消渴病痹症取得良好临床效果跟其症候群“虚”“热”两大主症有关。有诸形于内，必形于外，正中该证消渴病“阳气不足”“气机郁滞”病机。补中益气汤临床应用广泛，治疗气虚型2型糖尿病[4-5]、治疗糖尿病合并胃轻瘫、便秘、神经源性膀胱、体位性低血压[6]、糖尿病频发低血糖[7]、糖尿病合并尿频[8]等有较好临床效果。吾辈中医应精研经典，开拓中医新土地。

参考文献

[1]　王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依[J].北京中医药大学学报，2005，28（4）：1-8.

[2]　庞国明，闫镛，朱璞，等.糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿[J].中华中医药杂志，2010，25（2）：260-264.

[3]　陈禹，李玲孺，姚海强，等.痰湿体质、湿热体质与代谢性疾病关系研究[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（1）：108-110.

[4]　陈建飞，沙夕华.补中益气丸治疗气虚型2型糖尿病36例[J].现代中西医结合杂志，200716（19）：272-273.

[5]　郭娟.补中益气丸治疗气虚型2型糖尿病56例疗效观察[J].中国医药指南，2013，11（36）：189-190.

[6]　陈玉，王齐有，贺红梅.补中益气汤在糖尿病及其并发症领域的应用心得[J].成都中医药大学学报，2016，39（1）：71，95.

[7]　张蓉芳，全小林.全小林教授应用补中益气汤精简方治疗糖尿病杂病经验[J].光明中医，2014，29（10）：2180-2181.

[8]　李然伟，郭珺，张银霞.张银霞治疗消渴病所致尿频经验[J].世界中西医结合杂志，2015，10（1）：9-11.