治脆性糖尿病 方为清暑益气汤加味

患者，李某，女，65岁。因“发现血糖升高18年”入院治疗。自2015年始，经常出现凌晨低血糖发作，血糖约3.5～4mmol/L，昼夜血糖波动仍较大，空腹4～18mmol/L，餐后2小时血糖13～15mmol/L。当时治疗方案为“诺和锐30注射液：早18单位、晚10单位，拜唐苹：50mg，1日3次，二甲双胍：0.5g，1日2次”。查HbA1c9.2%。C肽：空腹0.1ng/ml，餐后2小时0.3ng/ml。糖尿病相关抗体阴性。双眼糖尿病视网膜病变。肌电图示:左右胫神经运动及感觉神经传导速度减慢，提示双下肢周围神经病变。患者入院后饮食、运动均较规律，每日主食约5两，餐后适度散步。家族史：无糖尿病家族史。入院后治疗方案改为“诺和锐注射液：早6单位、午6单位、晚4单位，来得时睡前12单位，二甲双胍：0.25g，1日3次”治疗，监测空腹血糖10～13mmol/L，餐后2小时血糖12～15mmol/L，每周出现2～3次无时间规律低血糖发作，测血糖3～4mmol/L，监测血糖波动仍较大。

刻下：头晕，乏力，口苦，易汗出，纳差食少，口干，胃脘胀满，便干，视物模糊，舌淡暗苔白，边有齿痕，脉沉弱，关尺部虚大而长，右脉甚于左脉。

中医诊断：消渴。西医诊断：脆性糖尿病。病机：元气不足，中气下陷，阴火内生。治法：补益中气，泻火养阴。方为清暑益气汤加味：黄芪30克，白术15克，党参15克，葛根15克，五味子6克，泽泻15克，黄柏3克，柴胡3克，升麻3克，黄连3克，麦冬6克。

住院第5天开始加用中药煎服，药后第15天患者上述症状好转，血糖控制良好（空腹血糖6～9mmol/L，餐后2小时血糖9～12mmol/L），未见低血糖及低血糖症状，平稳性明显改善。出院前复查C肽：空腹0.30ng/ml，餐后2小时0.56ng/ml。

按：脆性糖尿病常见于1型糖尿病，也可见于晚期2型糖尿病，为胰岛β细胞功能完全衰竭、胰岛素绝对缺乏的表现。本例患者一直保持恒定的进食及运动量，胰岛素用量和使用方式也不变，但仍出现不能预期的频繁低血糖，且一日内血糖波动较大，可诊断为脆性糖尿病。《灵枢·本脏》曰：“脾脆，则善病消瘅易伤”，胰岛β细胞衰竭，血糖波动较大，导致脆性糖尿病，脆性糖尿病类似“脾脆”。通过学习《脾胃论》，认识到此乃体质素弱、年长体弱、久病体虚、脾胃失常，致中气不足，气血乏源，阴火内生引发此病，脾胃受损，元气亏虚，升降失常，致脾气不足，气虚下陷，运化失常导致血糖波动异常，脾胃元气不足是消渴病形成的十分重要原因。笔者从大量的临床病例诊治来看，亦证实了中气不足是脆性糖尿病形成的重要原因；而“阴火”鸱张正是脆性糖尿病发生的重要病机。在脆性糖尿病中，遵循东垣之法，内伤阴火常用黄芩、黄连、黄柏、生地黄等苦甘寒之品泻阴火，黄芪、党参、白术等甘温之品补脾胃益元气。另外，再结合甘温补阴血如当归、熟地等，共奏“补元气泻阴火”之效。当然，泻阴火之品在治疗过程中应暂时使用，并非长期需要，阴火消散得效之后转以恢复正气为要。(王进波)