中医在糖尿病病防治中应改变定位

  糖尿病属于中医“消渴”范畴，现代医学研究发现其为有遗传倾向的内分泌代谢性疾病，但随着人类社会的发展，疾病谱也发生很大变化，从当前临床来看，非遗传因素所致的糖尿病患者正日渐增多，使糖尿病已成为一种临床常见疾病。

  目前，我国投入重大专项资金，以“打基础、建机制、谋长远、见成效”为总体要求，建设国家中医临床研究基地，其中一项研究目标，就是要寻求中医药在糖尿病防治方面的作用。经过近几年的努力，糖尿病防治研究已初见成效，凸显出中医在糖尿病防治方面的特色与优势。

  但从目前来看，该病仍需在“防”字上下功夫。“防”着力于预防，即是中医的“治未病”。就糖尿病防治而言，如何从临床研究延伸到“治未病”，识别糖尿病高危因素，干预糖尿病前期发展，这是降低糖尿病发病率的根本所在。本文目的，即寓意于此，以求共识。

  重温经典变思维

  临床研究中注重经典，是继承创新的必经之途，否则将成无本之木——对糖尿病的防治研究亦不例外。

  中医学对糖尿病的关注，时逾数千年之久，早在《素问·奇病论》中即已论及：有“数食甘美”“不忌肥腻”“甘令中满”“肥生内热”“转为消渴”等论述。在病名上，有“消瘅”“肺消”“消中”“食亦”等称，并用“旱田灌水，日下曝冰”来形容“消”的含义，已明指“消渴”是热极内耗的一种内伤性疾病，符合客观实际，具有深刻内涵。

  医圣张仲景在《金匮要略》杂病篇中，曾专立“消渴小便不利淋病”篇论治该病，并创立白虎人参汤及肾气丸等方治之。析此二方，可知本病的病机系本虚标实，虚在下，实在上的一种虚实夹杂型内伤疾病，所设之方至今仍为医家所习用。

  后至金元，刘完素、李东垣、朱丹溪诸家针对该病又立三消分论及相应治法方药。详其机因，系由饮食不节，情志不遂，禀赋不足，致使肺、胃、肾脏腑功能失调，阴津耗伤，燥热内生所引起，这种分类方法及分型论治相袭至今，仍被沿用。

  今就本题重温经典，目的在于从中寻找新的亮点，以指导临床，解决实际问题。

  当今，人们生活节奏加快，工作压力过重，个人欲求过多，信仰崇尚较少，或劳心竭虑，营谋强思，情绪不遂，而致肝失条达，郁而为病。以五行来说，肝属木，木郁为病，首犯于土，土为脾胃，有分阴阳，脾为阴，胃为阳，今受郁火熏蒸，伤及脾胃，侵胃则为燥热，初为实火，久则成虚，消灼阴津；热积于脾，渐及伤阴，则出现脾阴不足之证。由此可知，消渴之病，病位在脾，而其因在肝。

  上溯医史，对脾阴虚的论述屡见不鲜，如清代新安医家吴澄在他所著的《不居集》一书中，即对“虚劳”的治疗明确提出这一论点，对“消渴”从脾立论颇有启示。

  中医对糖尿病的认识深刻，且方药多效，但治疗为何却退于二线？

  个人认为原因有二：一是中药剂型单一，服用不便，初期患者尚可接受，若迁延日久，病情反复不一，难以控制，便改服西药。二是本病一旦失治，便成为终身疾病，需要长期服药，而长期服用中药颇为不便，故当前临床多以西药为主。

  面对中医在糖尿病防治中所处境地，笔者认为，应转变思维，改变主攻方向，做好中西融合，做到心知其意，不为所囿，寻找自己的优势，方能攻克糖尿病防治难关。

  与时俱进改定位

  糖尿病的发病率不断升高，患者人数迅速增长，且病程越来越长，甚至成为伴随终身的难治之疾，因此，国家和世界卫生组织对此都非常关切，要求积极做好防治。我国既有中医又有西医，完全有力量做好该病的防治，并降低发病率。

  从糖尿病发病的病因病机来看，中医在该病防治中应改变定位，在“防”字上下功夫，找出突破口和切入点，方能取得良效。

  至于如何改定位，笔者认为，具体可从以下几方面着手：

  未病先防

  中医以天人合一，以人为本的理念，历来注重未病先防。《内经》云：“正气存内，邪不可干”“不惧于物，德全不危”，其意即指扶持正气决于内外，既要靠自身的保护，又要依于外界的辅助，做好形神修养，方可保持健康常在。已故国医大师陆广莘教授提出，中医是“生态”“扶正”“健康”“动员”四个方面的结合，要求医生对人体正气“努力发掘，加以提高”，而不是“努力找病，除恶务尽”，亦合此意。

  要做好糖尿病的预防，首先应从大环境入手，积极开展流行病学调查，根据数据分析，总结本底资料，建立健康管理档案。针对糖尿病患病高危因素，如糖尿病家族史，肥胖者，高血压、高血脂及其他心血管疾病患者，饮酒过多者，静坐生活方式为主者，以往有妊娠血糖增高或巨大儿生育史，多次流产者，编写中医养生、基于食物性味的食疗、中医传统运动、中药、中医适宜技术、中医七情学说等系列中医宣讲材料，通过电视、网络等平台开展讲座，普及糖尿病防治知识，提高公众对糖尿病的知晓率，并形成内分泌医生、糖尿病教育护士、患者等为一体的双向交流平台，以求达到预防的目的。

  社区是疾病预防的第一道防线，糖尿病的防治工作要关口前移至社区，重心下沉至社区。在这方面，安徽中医药大学第一附属医院国家中医临床研究基地近几年在做了不少实质性工作，取得了不错的成绩。同时，应以专病形式，升华中医特色，营造中医氛围，从“健康中国”去考虑“治未病”，从三大环境（自然、社会、生活）去进行谋划，以达到少生病或不生病的目的，方能求得“治未病”的实际效果。

  已病防变

  笔者认为，糖尿病初期从“三消”立论辨治，是有验可寻的。如病在上，肺失治节，热上移而伤于肺，形成饮水频多的征象，应属实象，当以清热润燥，生津止渴为先，以此图之，既可控制病情，又可防止其下延于肾，由实转虚。病至于“中消”，则胃受累，因胃属阳明，喜燥而恶湿，稍有偏胜，则热薪起，而见消谷善饥等症，法当清胃润燥，滋养化源，以纠偏胜，持于平衡，可防延伸。病至后期，则损及肝、脾、肾三脏，表现为阴伤，治当从下，方药可选地黄饮子、杞菊地黄、乌龙、琼玉膏、二至合生脉等。同时，病久多瘀，亦可选用活血化瘀之品。因活血药要分归经走向，因病在下，故常选寄奴、泽兰、水蛭、地龙、坤草、三七、桃仁等为宜。但在临证中，又不得固执一方，当因人而异，随机应变，既要注意整体，又要顾及局部，做好中西融合，各有侧重，方能更好地已病防变。

  并发先“易”

  并发症是糖尿病后期较为棘手的问题。因该病表现多端，有内有外，症情不一，为医者虽司外揣内，苦于用心，但往往却奏效不显。因此，临证中应遵循先易后难的原则，予以内外结合的方法进行处理，方能取得良好效果。

  同时，糖尿病防治关键还需从源头考虑，因并发症是由该病延久引发的，所以必须固本，加强随访，方能延缓糖尿病及其急慢性并发症的发生和发展，这是控制并发症的关键。

  总之，降低糖尿病的发病率，关键要对糖尿病加以重视，并做到环境卫生，生活有节，身心锻炼，形神修养，坚持不懈，以少带多，形成未病先防、已病防变、并发先“易”的综合防治体系，方能在防治该病过程中彰显中医药特色优势，全面提升该病中医药防治水平。