运用中医药治疗肾脏病 经验案介绍

全国名中医黄文政是天津中医药大学第一附属医院主任医师、教授。黄文政长期从事中医内科临床工作，在运用中医药治疗肾脏病方面，积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊，获益匪浅。现将黄文政治疗水肿经验案介绍如下。

医案一

刘某，男，38岁。2019年9月18日因“乏力、双下肢水肿1周”初诊。患者乏力、双下肢水肿间作1周余，伴少量泡沫尿，纳可，寐安，大便调。舌质红，苔薄白，脉弦。既往IgA肾病2年、乙肝，发现蛋白尿3个月。患者遂于黄文政处就诊。望其神志清，面色白；舌质红，苔薄白；唇淡，口干引饮，呼吸平稳；无恶心呕吐，无汗；双下肢水肿；少量泡沫尿，大便调，诊其脉弦。血压135/77mmHg，肾活检示：系膜增生性IgA肾病；尿常规示：尿蛋白3+，红细胞190/μl；2017年8月6日尿蛋白定量：1g/24h；尿相差镜检示：红细胞：3.86万/μl，肾性红细胞90%；肾功能：肌酐：130.1μmol/L，尿酸516.7μmol/L。

诊断：（脾肾亏虚，水湿运化不畅，湿蕴肌肤型）水肿病（西医称为IgA肾病)。

病机：湿热为标，下注膀胱，灼伤血络，故有血尿。

治则：清热降浊、利湿通淋。

方用程氏萆薢分清饮合四妙勇安汤加减：生黄芪30g，当归15g，萆薢15g，石菖蒲10g，石韦15g，牛膝15g，金银花20g，泽泻30g，青风藤15g，防己15g，陈皮10g，清半夏15g，茜草15g，赤芍15g，砂仁6g，甘草6g。

按本案乃38岁男性患水肿病，IgA肾病是最为常见的一种原发性肾小球疾病，多表现为易反复发作的肉眼血尿，少数患者有持续性肉眼血尿和不同程度蛋白尿，可伴有水肿和高血压。在本医案中，黄文政认为，患者所出现的血尿为湿热下注，以清热通淋为主，首方以清热为主，兼以益气活血补肾。黄芪能补一身之气，兼有升阳，固表止汗，利水消肿，当归甘温质润，为补血要药，两者合用益气活血，泽泻等中药治以利水渗湿；金银花味甘性寒，既能散在表之风邪，又能清在里之热毒；青风藤辛散苦燥，能祛风湿、通经络，利小便；陈皮、清半夏燥湿化痰，开解中焦，以舒畅气机；可以用桑寄生、牛膝、淫羊藿之类补肾强筋骨，全方标本兼顾，缓急并重，从而达到治疗目的。

医案二

张某，男，55岁。2019年5月15日因“间断双下肢水肿6天”初诊。现患者双下肢水肿，乏力，健忘，汗出，时气上作呕，寐欠安，泡沫尿，大便黏。舌淡红，苔白，脉弦。尿常规示尿葡萄糖（+-），24小时尿蛋白（1+）。尿蛋白定量：2.1/2小时。

诊断：（脾肾亏虚型）水肿病（西医称为糖尿病肾病）。

治则：补肾健脾，行气利水为主。

方用五子衍宗丸加减：杜仲15g，枸杞子15g，车前子30g，牛膝10g，菟丝子15g，覆盆子10g，五味子10g，黄芪30g，白术30g，黄连10g，枳壳10g，姜厚朴15g，薏苡仁30g，远志10g，甘草6g。

5月22日二诊：患者自诉服药后水肿及夜寐稍改善，现乏力，健忘，汗出，咽痛，纳可，寐欠安，泡沫尿，大便黏。舌淡红，苔白，脉弦。

方药：杜仲15g，炒栀子15g，车前子30g，菟丝子15g，茯苓15g，五味子10g，黄芪30g，白术30g，黄连10g，枳壳10g，姜厚朴15g，薏苡仁30g，远志10g，甘草6g，黄芩15g，浙贝母15g，连翘10g，麻黄根10g。

5月22日至今，每14天于黄文政处就诊，主以补肾健脾、行气利水治之，水肿得以控制，未诉其他明显不适。

按阴水水肿一病，需脾肾两脏共同论治，方可药到病除，治其根本。方中车前子、菟丝子、覆盆子、五味子、枸杞子补肾；黄芪、白术健脾，佐黄连制其温燥；牛膝补肾同时引药入经；远志善治健忘，有“处则为远志，出则为小草”之美称；枳壳、姜厚朴宽中下气，降逆止呕；甘草调和诸药。二诊时，已至小满，患者平素阴不足，有内热之象。天大热，两阳相合，则热象更重。故于前方去枸杞子、覆盆子之平补滋腻之性，加黄芩、浙贝母清热化痰利咽；炒栀子、连翘清热解毒；麻黄根敛汗存阴。全方补益而不滋腻，清热而不伤气，诸药共奏补益脾肾，清热利湿之效。

医案三

董某，男，69岁。2012年4月10日初诊。蛋白尿10年、肾功能不全1年。初诊：患者10年前因冠心病体检发现蛋白尿、高尿酸血症，未予重视。查肾功能示：尿素14.1mmol/L，肌酐258μmol/L，尿酸333μmol/L；尿常规示：尿蛋白（2+）、尿潜血（+），可诊断为“慢性肾衰竭”。刻下症见近一周晨起眼睑浮肿，腿肿晚上明显，小便泡沫多，周身乏力，精神弱，舌红苔薄，脉沉细。

诊断：（气阴两虚，络脉瘀阻，浊毒内蕴型）水肿病。

治则：益气养阴补血，祛瘀通络，利湿化浊。

方药：生黄芪30g，党参20g，当归15g，熟地黄15g，生白术15g，山药30g，茯苓30g，泽泻30g，肉桂10g，土茯苓30g，鬼箭羽30g，茜草20g，益母草20g，汉防己20g，蝉蜕10g，僵蚕10g，覆盆子30g，大黄（后下）5g。14服，水煎服，日1服。

二诊：浮肿明显减轻，疲乏减轻，精神好转，舌质红，苔薄黄，脉弦滑（反关脉）。

复查肾功能示：尿素10.5mmol/L，肌酐154μmol/L，尿酸243μmol/L；尿常规示：尿蛋白（1+）、尿潜血（+）。处方：前方加丹参30g，川芎20g，加强活血祛瘀通络之功。14服，水煎服，日1服。服后患者诸症悉减，精神佳。

按肾衰患者，肾络瘀阻，新血不生，《素问·至真要大论》指出：“疏其血气，令其调达，而致和平。”故配伍血中之气药川芎共奏活血行气之效；慢性肾衰患者正气多虚致腑气不通，运用大黄治疗肾衰已成为常规，有研究表明，大黄可降低尿素氮、降解血中分子含氮化合物等，促使体内毒物排出和减少其毒害，改善肾功能等作用，因此黄文政常在扶正基础上联合攻下法，加大黄及大黄炭以通腑泄浊，以改善患者临床症状，延缓肾功能衰竭进展。黄文政认为水肿之为病，从本质上责之于肺失通调、脾失转运、肾失开阖，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。故此，在治疗上当重视肺脾肾三脏通调，同时要标本兼顾，注重对瘀血、痰湿等标实因素及病理产物的祛除，久病者可辅以虫类药补虚培元、活血通络。黄文政熟谙古方，而又不拘泥胶固，灵活化裁，临证注重药物比例及配伍，攻补兼施，选择攻补的时机极为恰当，配合养阴降浊、化气利水、活血通络等药物，通利水湿，水肿自除，临床上疗效显著。（雷洋洋杨洪涛天津中医药大学第一附属医院 徐致远天津中医药大学）