治顽固性水肿 开鬼门洁净府去菀陈莝

患者女，87岁，2019年3月12日初诊。主诉：反复四肢浮肿20年余，再发4月。患者20年前因四肢肿胀曾被诊断为特发性水肿，症状时轻时重，4月前再次出现双下肢浮肿严重，先后于当地医院住院治疗，查尿常规、心脏彩超、泌尿系彩超、双下肢静脉彩超未见明显异常，肝功提示：白蛋白33.1g/L，尿酸：393μmol/L，24小时尿蛋白：158mg/L，N-BNP：1890pg/L。诊断为慢性心功能不全、高尿酸血症。予抗炎镇痛、利尿强心等治疗，未见好转，遂来求诊。刻诊：四肢重度水肿，皮肤绷紧光亮，手足麻木僵硬，双下肢乏力，行走困难。汗出不多，活动后心悸，纳可，饮水不多，尿少，大便正常，因下肢麻木影响睡眠。舌质暗红水滑，苔白腻，脉弦。

中医诊断：水肿（脾肾两虚，水停血瘀）。

治则治法：健脾温肾，活血利水。

处方：熟附子10g，肉桂5g，熟地黄30g，茯苓皮45g，泽泻45g，牡丹皮10g，生山萸肉15g，山药15g，当归10g，赤芍15g，川芎10g，泽兰15g，防己25g，黄芪25g，白术45g，甘草10g。14剂，常法煎服。

3月26日二诊：药后水肿明显好转，仅余踝关节水肿，但膝关节酸麻，夜尿每晚4~5次，夜眠可睡2小时，大便质烂，每日2次。舌质暗，边有瘀点，苔白腻，脉弦。水饮去而未尽则踝关节水肿，肾阳虚衰失其固摄发为夜尿频，脾阳不振运化失司则大便烂，瘀血初去但新血未生，血虚不能濡养关节，则膝关节酸麻。治以健脾温肾、养血活血、宣肺利水。上方加生麻黄9g、阿胶5g（烊化）。7剂，常法煎服。

药后患者水肿消，随访1年无复发。

按此案为反复水肿的老年女性，患者年过八旬，脏腑精气虚衰，脾虚则水液不从正化，肾虚则水失蒸腾，水饮流溢体表发为肢肿，水病日久瘀血内停导致血水同病，首诊运用金匮肾气丸合当归芍药散、防己茯苓汤加泽兰，温补脾肾、活血利水消肿，首诊初步取效后加入生麻黄开鬼门，阿胶补血活血，综合运用“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的治疗方法，最终余肿尽消。

古今医家治疗水肿，多从阳不化气入手，用“洁净府”之法为多。但临床上水肿一旦日久，必当影响脏腑经络的气机升降出入，而气为血之帅，气滞则导致瘀血内生，瘀血闭阻脉道，脉道不利，血不利则为水，反过来又加重了水肿的程度，因此医者治疗水肿应充分重视活血利水法的运用。另外，《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，阐述了肺、脾、肾在人体水液代谢中的作用，其中提出肺有通畅调理水液运行之道路的功能，将脾气上归的水液肃降至下焦膀胱和宣发至外在肌表，以令“水精四布，五经并行”。假如肺气郁闭，通调水道失职，则外可致玄府闭塞，下可致小便不利。此时当开宣肺气、提壶揭盖。本案治疗中开鬼门、洁净府、去菀陈莝的综合运用，体现了中医治病的整体观。（徐国峰 广东省中医院）