治慢性肾衰 因虚致瘀辨证活血化瘀

全国名中医刘宝厚是兰州大学第二医院主任医师、教授，我国著名的中西医结合专家，笔者随师临证多年，得睹刘宝厚治疗慢性肾脏病的独特思路与卓越疗效，受益颇深。

慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病造成的进行性肾实质损害，以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。该病是临床常见的肾脏病，严重危害人类身体健康，刘宝厚在治疗慢性肾衰竭方面具有丰富的经验。刘宝厚认为治疗慢性肾衰竭，在注重辨证论治、辨病与辨证相结合的前提之下，血瘀是整个慢性肾衰竭过程的主要机理，强调活血化瘀法在治疗慢性肾衰竭各个阶段的重要性。现将刘宝厚从血瘀论治慢性肾衰竭经验总结如下，以飨读者。

瘀血不除肾气难复

刘宝厚根据多年来对肾脏病的临床研究，提出慢性肾衰发病的一个主要中医学机理，即“瘀血不去，肾气难复”的理论，指出血瘀贯穿慢性肾衰竭始终，是肾衰竭发生发展的重要影响因素。瘀血内阻于肾，气化失司，水道不利，发为水肿。血瘀日久可生湿化浊，甚至聚而成毒，湿浊瘀毒阻于体内可进一步加重肾脏乃至全身损害。正所谓“血不行则病之水”“肿之生也，皆由风邪寒热毒气客于经络，使血涩不通，瘀结而成肿也”。

现代医学研究认为，肾小球疾病时肾血凝障碍为主要发病机制。血凝障碍所引起的肾损害主要为纤维蛋白沉积及血小板凝集，可导致肾脏组织损伤和肾机能减退。补体系统、凝血系统及纤维系统的激活，血小板的凝集，造成肾小动脉管壁上纤维素沉积，管腔狭窄，肾脏缺血；另一方面，肾小球内皮细胞受损，引起局部血管内、外凝血，纤维素沉积于肾小球囊中，刺激上皮细胞、纤维组织增生出现半月体，从而形成肾静脉血栓等一系列病理改变。这与中医对血瘀证的阐述“留血”“内结为血瘀”等病机有共通之处。

刘宝厚在多年的中西医结合肾病研究中，对慢性肾功能衰竭进行了血流变学实验研究，提出了慢性肾功能衰竭患者机体内存在高凝状态和血液中血小板聚集性增强、纤维蛋白原含量升高等病理改变。从而得出结论，血瘀证与慢性肾衰肾组织病理有密切相关性，血瘀存在于整个肾衰病变过程，是慢性肾衰竭肾功能恶化的主要致病因素。

活血化瘀贯穿始终

慢性肾衰竭自始至终存在血瘀，血瘀是慢性肾衰竭持续发展和缠绵难愈的重要影响因素之一，其重要性已获广泛共识。因此，刘宝厚主张将活血化瘀贯穿于慢性肾衰竭治疗始末。

活血化瘀源自于《素问·至真大要论》“结者散之”；《素问·阴阳应象大论》“血实者宜决之”；《素问·汤液醪醴论》提出“开鬼门、洁净府、去菀陈莝。”唐容川《血证论》指出：“旧血不去，则新血断然不生。”刘宝厚认为慢性肾功能衰竭尽管早期在症、舌、脉上可能没明显的“瘀”的表现，但已有瘀的倾向，后期血瘀则显得更加明显，因此治疗该病应全程使用活血化瘀以提高疗效，延缓病情的进展，改善肾脏微循环，恢复肾脏生理功能。恰当合理地使用活血化瘀法还可以延缓慢性肾衰竭进展，保护肾功能。

刘宝厚认为正虚是疾病发生的根本原因，邪实是疾病持续发展和加重的基本因素，正虚邪实均能导致瘀血的发生、发展。治疗应遵循急则治标，缓则治本的原则，其中扶正固本是治疗的根本，活血化瘀、祛邪利水是治疗的基本方法。刘宝厚常用的活血化瘀药有当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、丹参、益母草、泽兰、水蛭、三七、莪术等，其中尤以三七、水蛭、莪术、川芎、益母草、泽兰最为常用。

辨证活血化瘀

刘宝厚在慢性肾衰竭的临床治疗中认为，瘀血是脏腑功能失调的病理产物，原因不外虚实两端，因虚致瘀者，有气虚、阳虚、气阴两虚；因实致瘀者，以湿热、水阻、痰浊为主。刘宝厚采用辨证活血化瘀法，既可以断血瘀之本，又可去血瘀之标，标本同治。因虚致瘀者宜扶正化瘀，多采用益气化瘀、温阳化瘀、益气养阴化瘀等治法；因实致瘀者须清利湿热、利水消肿、祛痰化浊等与活血化瘀相结合。

因虚致瘀

因虚致瘀者主要见于以下3种类型：

气虚血瘀气为血帅，气行则血行，气虚则运血无力而血滞，血滞则为瘀，治以益气化瘀。刘宝厚经验方益气健肾汤加减：生黄芪30～60g，党参15g，川芎10g，当归15g，益母草30g，泽兰15g，地龙15g，桃仁15g。

阳虚寒瘀血之运行得温则行，遇寒则凝涩，阳虚则生内寒，寒凝血滞而瘀，治以温阳化瘀。刘宝厚经验方温阳健肾汤合化瘀煎加减：生黄芪30～60g，党参15g，附片10g，当归15g，锁阳15g，肉苁蓉15g，菟丝子15g，泽泻20g，茯苓20g，益母草30g，莪术10g，水蛭6g。

气阴两虚血瘀阴虚则热，煎熬阴液，阴液亏耗则不能载血运行，致血行不畅而凝滞，气虚则运血无力而瘀滞，治以益气养阴，活血通络。参芪地黄汤合化瘀药加减：生黄芪30g，太子参15g，生地黄15g，山药30g，山萸肉15g，泽泻10g，茯苓10g，丹皮10g，赤芍15g，丹参15g，益母草15g。

因实致瘀

因实致瘀者，主要见于以下3种类型：

湿热血瘀湿热内蕴，湿阻气滞，热灼血凝，瘀阻脉络而致血瘀，治以清热利湿，活血化瘀。自拟清热健肾汤加减：白花蛇舌草30g，半枝莲30g，青风藤15g，益母草30g，白茅根15g，石韦15g，赤芍15g，川芎15g，泽兰15g。

水阻血瘀脾主运化水湿，肾主气化，水湿内停，气化不利，阻碍气血的运行而致瘀，治以利水消肿，活血化瘀。五苓散合当归芍药汤加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，白术10g，当归15g，赤芍15g，椒目10g，益母草30g。

湿浊血瘀湿浊内郁，阻碍气机，血运失常而致瘀，治以利湿化浊、活血化瘀。黄连温胆汤加减:黄连10g，吴茱萸6g，半夏10g，茯苓20g，陈皮10g，竹茹15g，枳实15g，石菖蒲15g，桃仁15g，莪术10g，益母草30g。同时，刘宝厚还自拟大黄煎剂：大黄10～30g，附子10～30g，红花10g，当归20g，料姜石50g，牡蛎30g，保留灌肠以荡涤瘀血积滞。

典型医案

马某，女，32岁。2015年4月17日初诊。患者半年前感冒后于当地医院检查发现肾功异常，双肾超声提示：双肾弥漫性病变，右肾体积减小（7.6×3.7×2.7），血流量也减少（249ml/min），故明确诊断为慢性肾衰竭。于当地医院对症治疗后，血肌酐无明显改变，故来院就诊。入院症见：乏力，头晕，腰困，恶心呕吐，纳差，下肢浮肿。查体：体温36.9℃，心率96次/分，呼吸20次/分，血压122/74mmHg，睑结膜略苍白，眼睑无浮肿，舌体胖大有齿痕，舌质暗红水滑，苔白，脉沉弦细。双下肢凹陷性水肿。中医辨证为脾肾亏虚，血瘀湿浊阻络，治以温肾健脾，活血化瘀，利湿化浊。温阳健肾汤合活血化瘀药加减：黄芪50g，当归15g，肉苁蓉30g，山药30g，锁阳15g，党参20g，木香10g，砂仁10g，茯苓15g，竹茹10g，半夏10g，益母草30g，莪术10g，桃仁10g，丹参20g，生姜15g，6服。同时静脉给予肾康注射液（黄芪、大黄、丹参、红花）、疏血通（水蛭、地龙）及前列地尔，以改善肾脏微循环。

4月23日二诊：患者自觉恶心呕吐、纳差明显好转，乏力略有缓解，下肢水肿减轻，舌质仍较暗，舌体胖大，苔白，脉沉弦细。故调整方药为真武汤合活血化瘀药加减：黑附片15g，干姜10g，白术30g，茯苓30g，桂枝15g，当归15g，泽兰15g，益母草15g，当归15g，赤芍15g，炒麦芽30g，甘草6g，6服。

4月29日三诊：服药后患者再无恶心呕吐，食欲明显增加，头晕、腰困有所减轻，略感乏力，下肢水肿消失。舌体胖大，边有齿痕，苔白，脉沉弦细。上方加党参20g，刘寄奴30g，再服用3剂。患者精神状态明显好转，食欲正常，无明显不适症状，水肿消退，继续给予温阳健肾汤合活血化瘀药调理。

按本例患者明确诊断为慢性肾衰竭（CKD4期），中医辨证为：脾肾阳虚，血瘀湿浊阻络，病位在脾肾，本证为脾肾阳虚，标证为血瘀、湿浊。本着急则治其标，缓则治其本的原则，患者入院时纳差，恶心呕吐症状较为突出，故给予温肾健脾和胃，降逆止呕，活血通络，并通过静脉给予肾康、疏血通及前列地尔等药物，以从根本上改善肾脏的微循环，加强活血化瘀的力量，以合“瘀血不去，肾气难复”的理论思想。在患者食欲好转，恶心呕吐症状减轻后，本着脾肾阳虚为本证的原则，调整方药为真武汤合活血化瘀、化湿泄浊的药物，明显改善了患者的水肿等临床症状。之后再用温阳健肾汤加减，以温阳健肾、活血通络。活血化瘀贯穿于治疗始终，有效改善肾脏的微循环，能改善肾脏功能，调整机体的整体状态，以达到治病的目的。（赵敏兰州大学第二医院 彭海平甘肃省中医院）