尿血辨证论治 治则药用

发布时间:2022-06-29   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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全国名中医孙郁芝是对肾病的发病机理及临床诊治等颇有研究,尤在治疗尿血方面独树一帜。尿血即尿中混有血液,或夹杂血块的一种临床常见病症。最早见于《金匮要略》“热在下焦者则尿血”。在《黄帝内经》中又称溲血、溺血。现代医学定义的血尿(新鲜清洁中段尿10mL,转离心沉淀1500转,离心沉淀5分钟,取尿沉渣镜检,如果红细胞数目≥3个HP或牛包华氏计算盘≥8x106/L),属于中医尿血范畴,包括肉眼血尿和镜下血尿。尿路感染、结核、泌尿系统的肿瘤、血液病等,均可导致血尿,根据其定位不同,可将血尿分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。笔者就孙郁芝治疗肾小球性血尿的临证经验简述如下。

辨证论治

孙郁芝认为,尿血分虚实,其形成是内因外因相互作用的结果,归结病机不外乎热、瘀、虚,病位在肾与膀胱,亦与心、肺、肝、脾等密切相关。如感受外邪,首伤肺卫,肺失宣降,水道不通,下注膀胱热邪灼伤肾络致尿血;平素嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激之品,日久伤及脾胃,升降失和酿生湿热,蕴结于膀胱,损伤脉络,血溢脉外,则尿血心火炽盛,心与小肠相表里,火热下移小肠,迫血妄行,血不归经而致尿血;湿热之邪阻闭气机,血液运行不畅,脉络不通,致瘀瘀血内停,久而生热,瘀与湿热之邪胶着,血不循经,形成尿血忧思劳倦伤及脾肾气阴,若伤于气,脾气虚脾不统血,肾气虚,固摄无权血溢脉外若伤于阴,阴虚火旺迫血妄行,均可导致尿血;肾病为患,病程较长,久病入络致瘀,血行不畅,久病耗伤正气,气虚不能固摄血液亦可形成出血。根据多年临床经验,孙郁芝认为尿血属本虚标实,脾肾两虚,肾阴亏损为本,湿热、瘀血为标虚实夹杂,内外合邪发为血尿。中西合参辨证施治,现代医学认为,血尿包括肾小球性血尿和非肾小球性血尿,肾性血尿多见于肾病、局灶性肾小球硬化症、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等多表现为单纯性血尿、或蛋白尿,发病与免疫有关即抗原抗体复合物沉积,肾小球基底膜滤过屏障受损,引发血尿,治疗以抗炎改善循环调节免疫为主。而中医认为尿血即小便中有血液,甚有血块的一类病症。孙郁芝以热、瘀、虚为其基本病机,结合脏腑虚实益气养阴,凉血活血,清热利湿,标本兼顾,辨病辨证相结合,审证治之。

湿热蕴结证上焦湿热,伤及肺卫,肺失宣肃,可见咽干咽痒,口干,口苦咳嗽等,感冒易诱发或加重该病。治以疏风清热凉血止血。药用银花、连翘、生地、丹皮等。中焦湿热伤及脾胃,脾失健运,水湿内停,日久生湿热证见胃脘不适、胸闷、口苦、纳差、大便黏腻不爽等。治以健脾利湿、清热凉血之法,药用藿香、薏苡仁、白术、厚朴、当归等。下焦湿热湿热之邪蕴结膀胱,灼伤肾络,证见小便灼热、尿色赤、尿频、大便不爽、口舌生疮等。治以清热利湿凉血止血。药用小蓟、藕节炭、蒲黄、白茅根、篇蓄、瞿麦、赤芍等。

瘀血伤络证症见持续尿赤或镜下血尿、腰部刺痛、固定不移或皮肤有瘀斑、唇舌紫暗。治以活血止血。选用当归、丹皮、赤芍、丹参等。伴见眩晕耳鸣、咽干口燥等阴虚证候,加女贞子、旱莲草等滋阴止血;伴见少气懒言、身倦神疲等气虚证候者,加党参、白术益气健脾止血;伴见排尿涩痛、口干口苦等湿热证候者,加小蓟、茜草等清热利湿、凉血止血。

脾肾两虚证症见神疲乏力、腰膝酸软、面色少华、头晕耳鸣、纳呆便溏、小便赤,舌胖有齿痕、苔薄白,脉沉弱。忧思劳倦伤及脾肾脾气亏虚,统血乏权,血不循经故见尿血;脾虚失于运化气血生化无源,故神疲乏力,面色少华脾肾两亏,运化失司,故纳呆便溏;肾气不足则肾精不充腰为肾之府,故腰膝酸困,舌胖有齿痕、苔薄白,脉沉弱,均为脾肾两虚之舌脉。治以健脾补肾,固摄止血。药用:黄芪、党参、白术、茯苓、山药、当归。阴虚重者加女贞子、旱莲草。

阴虚内热证症见小便短赤或镜下血尿、神疲乏力、腰膝酸软、潮热盗汗、五心烦热、头晕耳鸣,舌质红、苔黄,脉细数。肾病日久,耗伤肾阴,虚热内生,灼伤脉络故见小便短赤或镜下血尿;肾虚,脑窍失养,故见头晕耳鸣、神疲乏力、腰膝酸软;虚火上炎故见潮热盗汗;舌红、苔黄、脉细数,亦为阴虚火旺之象。治以滋阴清热凉血止血。药用:生地黄、熟地、山茱萸、山药、夜苓、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、女贞子、小蓟、蒲黄等。

气阴两虚证症见病久小便赤、气短乏力、手足心热、口燥咽干、舌质红、苔薄白、脉沉细或细数。久病多虚耗伤气阴,气虚不能运化,固摄无权血不归经,溢于脉外,尿血,阴虚生内热,五心烦热,虚火上炎,故见口燥咽干。治以益气养阴止血。药用黄芪、党参、山药、丹皮、茯苓等。

肾气不固证症见病久尿血不愈、血色呈淡红色、头晕耳鸣、神疲乏力、腰膝酸软,舌淡、苔薄白,脉沉细弱。久病体虚或过劳,肾气大亏,失于固摄血溢脉外,故可见尿血;肾气不足,髓海空虚,故见头晕耳鸣,腰为肾之府,腰失所养,见乏力腰困、舌淡苔白、脉沉弱,均为血虚之象。治以益气补肾,固摄止血。药用熟地、山药、山茱萸、牛膝、肉灰蓉、菟丝子、杜仲、茯苓、蒲黄等。

典型医案

侯某,男岁,2012年11月8日初诊。腰困伴尿血年。患者于年前无明显诱因,出现腰困伴尿血,入住某医科大学附属医院,诊断为慢性肾炎。查尿常规潜血(BLD)(+++),尿蛋白(Pro)(-),肾功能正常。静点液体不详,出院至今一直口服地黄叶总甙胶囊,尿潜血波动于(++~±),尿蛋白波动于(±~-)。现证见:腰困、双下肢不肿、尿赤、纳食可、大便调,舌红、苔薄黄,脉细弦。实验室检查:2012年11月7日与前一医院复查尿常规BLD(++),Pro(-),RBC14个/HP。

辩证分析:患者素体虚弱,腰为肾之府,肾虚故见腰困,乏力湿热内生下注膀胱,灼伤脉络迫血妄行,故见尿中潜血,舌红、苔薄黄,脉细弦亦见脾肾两虚、湿热内阻之象。

诊断:(脾肾两虚,湿热蕴结型)虚劳。

治则:健脾补肾,清热利湿。

药用:生地、熟地、丹皮各10g,茯苓、白术、杜仲、狗脊各15g,女贞子、旱莲草各15g,小蓟、白茅根、土茯苓等各30g,砂仁6g(后下),山萸肉10g。14服,每日1服,水煎,早晚空腹温服。嘱患者饮食清淡,适当休息勿劳累,规律服药,不适随诊。

11月22日二诊:服药后腰困减轻,尿色淡红,纳可,眠差,舌脉同前。上方加炒枣仁、藕节炭、乌梅炭各15g,以宁心安神,凉血止血。14服,每日1服,水煎服。

12月6日三诊:现腰困、睡眠好转,尿常规BLD(++),RBC2个/HP。效不更方,14服,水煎服。

复查尿常规正常,无不适主诉。

现代病理学研究发现,肾性血尿发生多与免疫相关,治疗中清除抗原抗体复合物是关键。孙郁芝认为,热、瘀、虚贯穿疾病始终,治以清热、化瘀、补虚为要。湿热重者多用小蓟、白茅根等清热利湿药。小蓟可收缩血管达到凉血止血目的,白茅根亦可缓解肾小球血管痉挛。血瘀为主,多用丹参、桃仁等活血化瘀药改善微循环,缓解血液高凝状态。补虚多加黄芪等增强机体免疫,二至丸滋补肾阴,抗炎调节免疫,止血。笔者体会孙郁芝治疗尿血,以中西医辨病辨证相结合,现代医学研究成果与传统医学基础理论并重,合理用药,调节免疫标本兼治,疗效显著。(王左希张轶欧郝雨莹 山西省中医院)

图说天下

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