尿血辨证论治 治则药用

全国名中医孙郁芝是对肾病的发病机理及临床诊治等颇有研究，尤在治疗尿血方面独树一帜。尿血即尿中混有血液，或夹杂血块的一种临床常见病症。最早见于《金匮要略》“热在下焦者则尿血”。在《黄帝内经》中又称溲血、溺血。现代医学定义的血尿（新鲜清洁中段尿10mL，转离心沉淀1500转，离心沉淀5分钟，取尿沉渣镜检，如果红细胞数目≥3个HP或牛包华氏计算盘≥8x106/L），属于中医尿血范畴，包括肉眼血尿和镜下血尿。尿路感染、结核、泌尿系统的肿瘤、血液病等，均可导致血尿，根据其定位不同，可将血尿分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。笔者就孙郁芝治疗肾小球性血尿的临证经验简述如下。

辨证论治

孙郁芝认为，尿血分虚实，其形成是内因外因相互作用的结果，归结病机不外乎热、瘀、虚，病位在肾与膀胱，亦与心、肺、肝、脾等密切相关。如感受外邪，首伤肺卫，肺失宣降，水道不通，下注膀胱热邪灼伤肾络致尿血；平素嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，日久伤及脾胃，升降失和酿生湿热，蕴结于膀胱，损伤脉络，血溢脉外，则尿血心火炽盛，心与小肠相表里，火热下移小肠，迫血妄行，血不归经而致尿血；湿热之邪阻闭气机，血液运行不畅，脉络不通，致瘀瘀血内停，久而生热，瘀与湿热之邪胶着，血不循经，形成尿血忧思劳倦伤及脾肾气阴，若伤于气，脾气虚脾不统血，肾气虚，固摄无权血溢脉外若伤于阴，阴虚火旺迫血妄行，均可导致尿血；肾病为患，病程较长，久病入络致瘀，血行不畅，久病耗伤正气，气虚不能固摄血液亦可形成出血。根据多年临床经验，孙郁芝认为尿血属本虚标实，脾肾两虚，肾阴亏损为本，湿热、瘀血为标虚实夹杂，内外合邪发为血尿。中西合参辨证施治，现代医学认为，血尿包括肾小球性血尿和非肾小球性血尿，肾性血尿多见于肾病、局灶性肾小球硬化症、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等多表现为单纯性血尿、或蛋白尿，发病与免疫有关即抗原抗体复合物沉积，肾小球基底膜滤过屏障受损，引发血尿，治疗以抗炎改善循环调节免疫为主。而中医认为尿血即小便中有血液，甚有血块的一类病症。孙郁芝以热、瘀、虚为其基本病机，结合脏腑虚实益气养阴，凉血活血，清热利湿，标本兼顾，辨病辨证相结合，审证治之。

湿热蕴结证上焦湿热，伤及肺卫，肺失宣肃，可见咽干咽痒，口干，口苦咳嗽等，感冒易诱发或加重该病。治以疏风清热凉血止血。药用银花、连翘、生地、丹皮等。中焦湿热伤及脾胃，脾失健运，水湿内停，日久生湿热证见胃脘不适、胸闷、口苦、纳差、大便黏腻不爽等。治以健脾利湿、清热凉血之法，药用藿香、薏苡仁、白术、厚朴、当归等。下焦湿热湿热之邪蕴结膀胱，灼伤肾络，证见小便灼热、尿色赤、尿频、大便不爽、口舌生疮等。治以清热利湿凉血止血。药用小蓟、藕节炭、蒲黄、白茅根、篇蓄、瞿麦、赤芍等。

瘀血伤络证症见持续尿赤或镜下血尿、腰部刺痛、固定不移或皮肤有瘀斑、唇舌紫暗。治以活血止血。选用当归、丹皮、赤芍、丹参等。伴见眩晕耳鸣、咽干口燥等阴虚证候，加女贞子、旱莲草等滋阴止血；伴见少气懒言、身倦神疲等气虚证候者，加党参、白术益气健脾止血；伴见排尿涩痛、口干口苦等湿热证候者，加小蓟、茜草等清热利湿、凉血止血。

脾肾两虚证症见神疲乏力、腰膝酸软、面色少华、头晕耳鸣、纳呆便溏、小便赤，舌胖有齿痕、苔薄白，脉沉弱。忧思劳倦伤及脾肾脾气亏虚，统血乏权，血不循经故见尿血；脾虚失于运化气血生化无源，故神疲乏力，面色少华脾肾两亏，运化失司，故纳呆便溏；肾气不足则肾精不充腰为肾之府，故腰膝酸困，舌胖有齿痕、苔薄白，脉沉弱，均为脾肾两虚之舌脉。治以健脾补肾，固摄止血。药用：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、当归。阴虚重者加女贞子、旱莲草。

阴虚内热证症见小便短赤或镜下血尿、神疲乏力、腰膝酸软、潮热盗汗、五心烦热、头晕耳鸣，舌质红、苔黄，脉细数。肾病日久，耗伤肾阴，虚热内生，灼伤脉络故见小便短赤或镜下血尿；肾虚，脑窍失养，故见头晕耳鸣、神疲乏力、腰膝酸软；虚火上炎故见潮热盗汗；舌红、苔黄、脉细数，亦为阴虚火旺之象。治以滋阴清热凉血止血。药用：生地黄、熟地、山茱萸、山药、夜苓、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、女贞子、小蓟、蒲黄等。

气阴两虚证症见病久小便赤、气短乏力、手足心热、口燥咽干、舌质红、苔薄白、脉沉细或细数。久病多虚耗伤气阴，气虚不能运化，固摄无权血不归经，溢于脉外，尿血，阴虚生内热，五心烦热，虚火上炎，故见口燥咽干。治以益气养阴止血。药用黄芪、党参、山药、丹皮、茯苓等。

肾气不固证症见病久尿血不愈、血色呈淡红色、头晕耳鸣、神疲乏力、腰膝酸软，舌淡、苔薄白，脉沉细弱。久病体虚或过劳，肾气大亏，失于固摄血溢脉外，故可见尿血；肾气不足，髓海空虚，故见头晕耳鸣，腰为肾之府，腰失所养，见乏力腰困、舌淡苔白、脉沉弱，均为血虚之象。治以益气补肾，固摄止血。药用熟地、山药、山茱萸、牛膝、肉灰蓉、菟丝子、杜仲、茯苓、蒲黄等。

典型医案

侯某，男岁，2012年11月8日初诊。腰困伴尿血年。患者于年前无明显诱因，出现腰困伴尿血，入住某医科大学附属医院，诊断为慢性肾炎。查尿常规潜血（BLD）（+++），尿蛋白（Pro）（-），肾功能正常。静点液体不详，出院至今一直口服地黄叶总甙胶囊，尿潜血波动于（++~±），尿蛋白波动于（±~-）。现证见：腰困、双下肢不肿、尿赤、纳食可、大便调，舌红、苔薄黄，脉细弦。实验室检查：2012年11月7日与前一医院复查尿常规BLD（++），Pro（-），RBC14个/HP。

辩证分析：患者素体虚弱，腰为肾之府，肾虚故见腰困，乏力湿热内生下注膀胱，灼伤脉络迫血妄行，故见尿中潜血，舌红、苔薄黄，脉细弦亦见脾肾两虚、湿热内阻之象。

诊断：（脾肾两虚，湿热蕴结型）虚劳。

治则：健脾补肾，清热利湿。

药用：生地、熟地、丹皮各10g，茯苓、白术、杜仲、狗脊各15g，女贞子、旱莲草各15g，小蓟、白茅根、土茯苓等各30g，砂仁6g（后下），山萸肉10g。14服，每日1服，水煎，早晚空腹温服。嘱患者饮食清淡，适当休息勿劳累，规律服药，不适随诊。

11月22日二诊：服药后腰困减轻，尿色淡红，纳可，眠差，舌脉同前。上方加炒枣仁、藕节炭、乌梅炭各15g，以宁心安神，凉血止血。14服，每日1服，水煎服。

12月6日三诊：现腰困、睡眠好转，尿常规BLD（++），RBC2个/HP。效不更方，14服，水煎服。

复查尿常规正常，无不适主诉。

现代病理学研究发现，肾性血尿发生多与免疫相关，治疗中清除抗原抗体复合物是关键。孙郁芝认为，热、瘀、虚贯穿疾病始终，治以清热、化瘀、补虚为要。湿热重者多用小蓟、白茅根等清热利湿药。小蓟可收缩血管达到凉血止血目的，白茅根亦可缓解肾小球血管痉挛。血瘀为主，多用丹参、桃仁等活血化瘀药改善微循环，缓解血液高凝状态。补虚多加黄芪等增强机体免疫，二至丸滋补肾阴，抗炎调节免疫，止血。笔者体会孙郁芝治疗尿血，以中西医辨病辨证相结合，现代医学研究成果与传统医学基础理论并重，合理用药，调节免疫标本兼治，疗效显著。（王左希张轶欧郝雨莹 山西省中医院）