宣卫阳清三焦治淋证

发布时间:2022-06-17   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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传统淋证的治疗多以清热、利湿、通淋为法,然而当患者合并有虚象、寒象时,治疗则不可一味投以苦寒渗利之品。本案紧抓患者脉象,从三焦与卫阳的关系切入,巧用宣通解表之药,而得出奇制胜之疗效。现整理分析如下。

梁某,女,66岁,2022年2月15日初诊。主诉:进食辛辣食物后尿频、尿痛5年余,加重1年。患者稍进辛辣食物后,便出现尿频、尿痛,伴尿道灼热感,甚则点滴尿出,无刺激因素时小便正常,无夜尿。无怕风怕冷,但怕热,出汗多,头部汗出明显,四肢凉,双下肢自觉冰冷似浸入冰水中,纳眠可,时反酸、嗳气、烧心感,无腹部怕冷,肠鸣,口干苦,欲饮,喜温,矢气不多,大便软,日一行。双脉道有粟粒样改变,右脉紧,左尺紧数。辅助检查提示泌尿系统无器质性异常,经中西医多方求治,症状无明显改善。

中医诊断:淋证(卫郁里热证)。

治法:宣卫解表散热。

处方用千金六物解肌汤:葛根25g,茯苓20g,麻黄5g,牡蛎5g,生姜15g,甘草10g。7剂,水煎服,日1剂。

2月22日二诊:患者服药后尿痛、灼热感较前改善,怕热、出汗多、四肢凉较前好转。舌淡红、苔薄白、中有裂纹,下睑淡白边红,脉沉,脉紧、左尺紧数脉已减轻,脉道中粟粒样改变已消失。

处方:①再续千金六物解肌汤:葛根25g,茯苓20g,麻黄5g,牡蛎5g,生姜15g,甘草10g。②五苓散:白术15g,茯苓15g,泽泻25g,猪苓10g,桂枝10g,小麦25g。以上两方各7剂,交替服用,水煎服,日1剂。

按淋证是指以小便频数,淋沥刺痛,欲出未尽,小腹拘急,或痛引腰腹为主症的病证。根据症状特点又可进一步划分为石淋、膏淋、气淋、热淋、劳淋等。结合本案患者的症状来看,当为热淋。《诸病源候论·淋病诸候·热淋候》指出“三焦有热,气搏于肾,流入于胞而成淋”,提出感受热邪影响膀胱气化而致淋病,在治法上多予八正散、导赤散等以清热、利湿、通淋。该患者食用辛辣后尿频急加重、怕热、口干口苦,看似一派心火炽盛、热移小肠之象,然其四肢发凉、喜温饮又为寒凝于表、中焦虚寒的表现,此时若投以清热通淋剂,无疑加重寒湿,若以桂枝、附子温阳散寒,则势必加重火热。

这种情况下,可从脉诊中一窥病机。患者脉紧,为卫表未开。长桑君脉法创始人李树森老师提出,诊脉时需注意脉道中指下腠理的状态,双脉道中有粟粒样改变,为其腠理有热,尺脉数,为热邪弥漫三焦。“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注理者,是皮肤脏腑之文理也”(《金匮要略方论·脏腑经络先后病脉证第一》),腠理与三焦直接相通,而充养腠理的正为卫气,“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也”(《灵枢·本脏》),若卫气无法宣发至表,郁而化热,则弥漫成三焦之热。

由此,则该患者诸多看似矛盾的症状,可由病机统一解释:表不解、卫阳不能温煦敷布至表,故见四肢发凉、双下肢觉冰冷;卫阳郁遏在里形成郁热,热结三焦,决渎之官主司水道不通,“气搏于肾,流入于胞而成淋”,故食用辛辣后尿频急加重、口干苦。患者整体病机为卫表未开、郁热在里、水道不利。处方予千金六物解肌汤。方中葛根辛寒,补津解肌,辅以少量麻黄辛温开表,可透表邪,宣通卫阳;茯苓淡渗利尿、牡蛎敛涩津血并有通利废水作用。以上四药搭配,开表利尿,仿叶天士“通阳不在温,而在利小便”之法。此外予生姜、甘草以补益中焦,上助卫阳宣发,下以制约下焦水饮。

二诊患者尿痛尿频改善,脉象亦趋好转,故在守方的基础上加用五苓散。五苓散乃张仲景为治太阳蓄水证所设,针对卫阳推动不足、三焦化气布津功能失司而致津液输布失常,为经方治疗水液代谢异常的基本方。方中茯苓、猪苓并用,加泽泻白术汤增强健脾利水功效,桂枝辛温开表,有通阳化气之功,全方共奏利水开表、温阳化气之效。与千金六物解肌汤相配,加强宣发卫阳、利水布津之效。

本案紧扣脉诊,从三焦与卫阳的联系切入寻找病机,不拘于淋病清热利尿通淋的治法,巧用宣通解表之药,使得五年顽疾两诊而解,得四两拨千斤之效。(杨志敏广东省中医院)

图说天下

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