水肿,慢性肾小球肾炎 方用程氏萆薢分清饮加减

水肿在中医学的记载中具有较长的历史沿革。《黄帝内经》最早将水肿称为“水”。《灵枢·水胀》总结了水肿的症状：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状。”张仲景在《金匮要略》中将水肿称为“水气病”，并以表里上下为纲将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五型，根据五脏发病的机制及证候不同将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水，并提出了“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则，分经论治，效果显著。张景岳发展了《黄帝内经》理论，进一步阐明水肿的病机，其在《最岳全书·肿胀》提出：“凡水肿等证，乃肺、牌、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”此外，明代杨仁斋在《仁斋直指方》创用活血利水法治疗瘀血水，补充了对水肿病的治疗。清代唐容川在《血证论》中提出“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也”的病机理论，为临床采用活血化瘀法治疗水肿提供了依据，血瘀、水肿互相影响，水肿阻碍气血运行，血瘀反又加重水肿程度，二者相合为病，这深化了临床对水肿的病因病机认识。

全国名中医黄文政在运用中医药治疗肾脏病方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸侍诊，获益匪浅。现将黄文政治疗水肿经验介绍如下。

崔某，女，36岁。2018年3月21日因双睑水肿1年初诊。患者自诉1年前突觉眼睑水肿，初期可自行消退，患者未进行治疗，之后眼睑水肿加重，持续1年，无缓解，无头晕、头痛，无发热，无肢体水肿。望其神志清，面色黄；舌红，苔白；唇淡，呼吸平稳；纳寐可；不呕吐，无汗；经行后期；小便畅，大便调。诊其脉弦；肢体无水肿。血压150/80mmHg，检查发现尿常规白细胞指标升高，血常规（－），肝肾功能（－），指血血糖：5.5mmol/L，甲状腺功能（－）。

诊断：（风水相搏型）水肿（西医称为慢性肾小球肾炎）。

治则：清热宣肺，行水消肿。

方用程氏萆薢分清饮加减：萆薢15g，石韦15g，石菖蒲10g，金银花20g，连翘10g，泽泻15g，萹蓄15g，土贝母15g，土茯苓30g，白花蛇舌草30g，桂枝10g，桑白皮10g，重楼10g，甘草6g。

4月24日二诊：患者于他处沿用前方服药1个月，眼睑水肿缓解；腰背酸痛；舌红，苔白；纳寐可；二便调，脉弦。血压130/80mmHg，尿酶四项（－）。尿相差镜检：红细胞9000/μl，肾小球性红细胞85%。

治法：清热祛湿，凉血止血。

方用：葛根15g，生侧柏叶15g，萆薢15g，石菖蒲10g，泽泻15g，桑寄生30g，土贝母15g，土茯苓30g，白花蛇舌草30g，生地榆30g，茜草15g，萹蓄15g，金银花20g，砂仁6g，甘草6g。

5月9日三诊：眼睑水肿较前好转；腰部不适感；舌红，苔白；纳寐可；小便畅，大便调；脉弦。血压130/75mmHg，尿酶四项（－），尿相差镜检：红细胞4100/μl，肾小球性红细胞80%。治以清热凉血，行气祛湿。方用：金银花10g，连翘10g，白茅根15g，生侧柏叶15g，泽泻15g，牛膝15g，萆薢15g，石菖蒲15g，茜草15g，白花蛇舌草30g，莲子10g，萹蓄15g，生地榆30g，砂仁6g，甘草6g。嘱患者注意清淡饮食，并及时复查。

5月9日至今，每14天于黄文政处就诊，以清热祛湿兼凉血止血法治之，诸症得消，水肿得以缓解，检查指标趋于正常，未诉其他明显不适。

按本案乃36岁女性患水肿病证候，患者系肾小球肾炎。中医治以发汗、利小便、宣肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主。患者初诊时，风邪外袭，肺失通调，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降通调，上则津液不能宣发外达以营养肌肤，下则不能通调水道而膀胱气化失司，以致风遏水阻，风水相搏，水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿，如《金匮要略》言“当先治其卒疾”，先治其表，故以清热消肿利水为主。配伍大量萆薢、萹蓄、石韦、石菖蒲、泽泻、茯苓、贝母、桑白皮、重楼等消肿利湿药，又配桂枝温阳通经为佐，增强利水之效，以求先解患者病苦，同时配有清热药祛风热。二诊时，此为气机略通，湿气稍去，但阴虚湿热仍在，故腰背酸痛，同时热迫血行，瘀血阻于肾络，而患者水肿得以缓解，故治以凉血止血为主，以治其里，在原方基础上减少利湿药而配伍生地榆、茜草、生侧柏叶等凉血止血药，又加桑寄生引诸药入肾，滋阴去火。三诊时患者水肿较前明显好转，故坚持以清热利湿、凉血止血的总则治疗，兼以滋阴，以巩固疗效，恢复正气，防止预后不良。三方中均用萆薢、石菖蒲、萹蓄相配，三药合用，利水祛湿，分清化浊利窍，使利湿泄浊之功倍。（雷洋洋黄文政杨洪涛天津中医药大学第一附属医院 徐致远天津中医药大学）