肾盂肾炎 中医淋证 典型医案

肾盂肾炎是指肾盂、肾盏及肾间质由非特异性细菌感染所致的炎症病变。中医学将肾盂肾炎归属“淋证”范畴。

临证经验

笔者将急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎急性发作归属“热淋”，将慢性肾盂肾炎归属“劳淋”论治。传统认为，热淋的病因是湿热，病位主要在膀胱和肾，以湿热蕴结、气化不利为病机要点，常用八正散为主方。笔者在临证中体验，传统的热淋辨治方法仅适用于下尿路感染的膀胱炎，而对于上尿路感染的急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作并不完全适用。

笔者以为，急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作的病因既有湿热还有毒邪存在；病位除了膀胱和肾，还涉及少阳三焦。《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”将者，统领也；两脏者，三焦、膀胱也。谓肾脏统领三焦、膀胱，三焦与膀胱生理上相互关联，病理上亦互为影响。因此，湿热毒邪阻结少阳，少阳枢机不利，三焦气机失畅为其病机要点。治宜清利解毒，和解少阳，疏利三焦。方以蒿芩清胆汤合自拟“莲萆知柏汤”。蒿芩清胆汤主治少阳湿热证，对于湿热郁遏少阳，三焦气机不畅的热淋颇为适宜。然其清热解毒、利水通淋之力不足，故合用自拟的“莲萆知柏汤”（半枝莲、连翘、萆薢、知母、黄柏、凤尾草）。

关于慢性肾盂肾炎从“劳淋”论治，应注意邪恋正虚，因“淋”而“劳”的特点。盖湿邪易于伤阳，热邪易于伤阴，况且久用利水通淋之属有伤阴之虞，多用苦寒之品有损阳气与化燥伤阴之弊。临床上单纯的中气下陷、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴不足等固然可见，但湿热未尽而肾阳虚馁、湿热留恋而气郁血虚者亦复不少，又当根据邪恋与正虚的主次轻重而酌情辨治。

典型医案

案一：急性肾盂肾炎（湿热毒邪，阻结少阳）

钱某，女，32岁，2003年4月6日初诊。患者腰痛、尿频尿急尿痛伴寒热往来3天，经某医院查血常规中性粒细胞偏高；尿常规见大量白细胞、脓细胞，少量管型；清洁中段尿培养提示大肠杆菌感染。诊断为“急性肾盂肾炎”。患者要求服中药而来就诊。刻诊：寒热往来，寒轻热重（体温39.8℃），全身不适，头痛，乏力，胸闷脘痞，纳差，呕恶，口干口苦。腰痛，叩之益剧，尿频急而热涩作痛，甚则痛引少腹。舌苔白微黄而腻，脉弦滑而数。证属湿热毒邪蕴结肾与膀胱，邪阻少阳，枢机不利，三焦气机失畅。治以清化热毒，和解少阳，疏利三焦。方以蒿芩清胆汤合自拟莲萆知柏汤加减：青蒿15g，黄芩10g，炒枳实10g，竹茹10g，茯苓10g，法半夏10g，陈皮8g，碧玉散15g（布包），半枝莲30g，连翘15g，萆薢15g，知母10g，黄柏10g，凤尾草30g。3剂，水煎服。

4月10日复诊：寒热渐退，呕恶已止，腰痛、尿频急而热涩作痛诸症亦明显好转。继以原方略作加减，复进5剂。腰痛、尿路刺激症状基本消失。后以自拟莲萆知柏汤继续治疗周余，以清余邪。药后症状消失，精神转佳。前后复查尿常规3次均正常，中段尿培养转阴，病告痊愈。

按本案由湿热毒邪蕴结肾与膀胱，进而少阳胆与三焦受邪，少阳枢机不利，三焦气机失畅。症见腰痛，尿频急而热涩作痛，寒热往来，胸痞，呕恶，口苦，舌苔白微黄而腻，脉弦滑而数。故方以蒿芩清胆汤清热利湿、和解少阳、疏利三焦，合以莲萆知柏汤以增强其清热利湿解毒之功。于此可见，岳美中谆谆教导的辨证论治应重视专病专证专方专药的应用，对提高临床疗效有极其重要的意义。

案二：慢性肾盂肾炎（肾阳虚馁，湿热未尽）

刘某，女，40岁，某厂工作人员。1981年3月30日初诊。

患者于1958年夏因尿频尿急尿痛伴腰痛发热，经尿常规、尿培养等检查，诊断为“急性肾盂肾炎”。迁延至今，病史达23年。近3年来，腰痛绵绵，时轻时重，尿频急而涩痛不显，尤以劳累或房事后，小便频急自遗，腰痛加重。虽经多种抗生素及中药清热利湿之剂治疗，但病情仍时好时歹，尿细菌检测未转阴。刻诊：尿频急而坠，无法控制，甚则尿失禁而自遗，白天小便每小时约3次之多，夜间小便3~5次，小便清长或混浊，或呈隐绿色，腰部酸痛，绵绵不休，晨起腰痛较甚，足膝酸软无力，头昏，畏寒怯冷，四肢不温，面色㿠白无华，面目虚浮，纳谷欠香，口渴而喜热饮。月经周期尚准，量一般，2日即净。脉细无力，舌质淡红，苔白根腻。辨证为劳淋日久，肾阳虚馁，湿热未尽。治以温补肾阳，兼清湿热。方用右归丸加减。处方：大熟地15g，山萸肉10g，炒杜仲15g，菟丝子10g，怀山药15g，枸杞子15g，鹿角胶10g，龟板胶10g（二味烊化，分2次冲服），补骨脂10g，巴戟天10g，当归10g，鲜石斛15g，银柴胡10g，金银花20g，白薇10g。5剂，水煎服。

4月7日复诊：尿频急而坠、尿失禁及腰痛诸症均见明显好转，纳谷增加，精神亦较好。前后以上方为主，气虚神疲时加党参15g，配以陈皮5g。计服方近40剂，腰痛、尿频急坠诸症均除，精神转佳，尿细菌培养亦转阴。后以济生肾气丸善后。观察数年，未见复发。

按本案劳淋延久，肾之阳气俱虚，症见腰痛绵绵，尿频急而自遗，且见畏寒怯冷诸症。用右归丸加减，以培补元阳。肾阳气虚，多损及肾精。《内经》云“精不足者，补之以味”，故用龟板胶配鹿角胶血肉有情之品，以峻补肾中元阴元阳，寓阳得阴助之妙。去桂附之辛热刚燥，虑其助阳过剂而阴反受灼，代之以巴戟天、补骨脂温养元阳，且能益精、缩小便。气虚而益以党参益气健脾，少佐陈皮以理气，先后天同调；湿热未尽，参用石斛、银柴胡、金银花、白薇，清热解毒养阴，标本兼顾。大苦大寒之品，虑其有损阳气，化燥又易伤阴，故舍而不用。可见，中医临证，辨证固应须细，用药亦当求精，方能丝丝入扣，切中肯綮。（张德超江苏省高邮市中医医院）