石淋的病理 肾结石肾虚为本湿热为标 用药选择独具匠心

•邹云翔认为石淋的病理变化以肾虚为本，湿热为标，虚实夹杂并见；治疗强调消中寓补、标本兼治。

•邹云翔将阴阳五行生克制化思想融入石淋的治疗中，强调“补其不足，泻其有余”，在治肾的同时采用清养肺金、健脾化湿等法，充分体现了中医的辨证施治和整体观念。

肾结石为泌尿系统常见病、多发病，属中医学“石淋”范畴。在《邹云翔医案选》一书中，载有邹云翔治疗石淋的六则成功医案，分别为石淋Ⅰ（董案）、石淋Ⅱ（辛案）、石淋Ⅲ（饶案）、石淋Ⅳ（张案）、石淋Ⅴ（冯案）及石淋Ⅵ（马案）。笔者通过反复研读，查阅文献，对其治疗大法、诊治思路及用药特色进行了归纳整理，希冀从中管窥邹云翔治疗石淋经验之一二。

肾虚为本湿热为标

邹云翔认为，中医学对本病发生发展的认识，是从整体观念出发的。人体的泌尿功能是膀胱气化作用的结果，即《内经》所谓“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。然膀胱气化之动力，主要责之肾脏。《诸病源候论》中有“诸淋者，肾虚而膀胱热故也”之说，明确指出肾虚而膀胱气化不利，致泌尿功能失常，为各种淋证形成的内在根本原因。当肾气虚弱，导致膀胱气化不利，瘀滞形成，伤及血络，可伴发血尿，而为血淋；或因湿热蓄积下焦，形成结石，可见少腹急痛、尿频、尿急、尿道涩痛等症。总之，石淋的病理变化是以肾虚为本，湿热为标，虚实夹杂并见。

消中寓补标本兼施

邹云翔强调，治淋之法，不外把握虚实两端，或分而治之，或兼而治之。基于石淋以“肾虚为本，湿热为标”的病机特点，治疗要消中寓补、标本兼治。其中的“补”是要时时顾护肾气，“消”则要从清热、利湿、化石切入，在其治疗石淋的六则医案中，均体现了这一重要思想。

从石淋医案中可以看出，邹云翔顾护肾气善用独活、桑寄生、狗脊三味。独活，味苦、辛、甘，性微温，归肾、膀胱经，《本草蒙筌》记载其：“专治痛风与少阴经伏风。”“虽伏治风，又资燥湿。”石淋的病位在少阴，又有湿热为患，选用独活，既能补肾又能胜湿”，一举两得。桑寄生，味苦、甘，性平，归肝、肾经，有补肝肾、强筋骨、祛风湿功效。狗脊，味苦，性平，无毒，《本草纲目》记载其：“主治腰背强，关机缓急……疗失溺不节，男女脚弱腰痛，风邪淋露……”，石淋以腰酸、腰痛症状最为常见，并常伴有尿频，甚为合拍。以上三味，都有补肾气的作用，也兼有通淋的功效，且均无毒，在标本兼治的同时，也避开了药物伤肾的弊端。

在石淋医案中，邹云翔清利湿热喜用芦根、薏苡仁、苍术三味。清代医家汪昂曰：“肾为水脏，而主二便，三经有热，则小便数，甚至不能少忍……芦中空，故入心肺，清上焦热，热解则肺之气化行，而小便复常道矣。”薏苡仁淡渗利湿，专疗湿痹。苍术辛温，善除下焦湿热。邹云翔认为苍术祛湿力强，湿郁者宜用苍术。石淋以湿热为患，以上三味，分别从上、中、下三焦治湿，各司其职，且无苦寒碍胃之弊。

以肾为主兼顾他脏

邹云翔治疗石淋时十分注意脏腑间的相互关系，将阴阳五行中生克制化的思想融入于治疗石淋中，强调“补其不足，泻其有余”，在治肾的同时，分别采用清养肺金、健脾化湿等法，充分体现辨证施治和整体观念。

在石淋Ⅱ（辛案）中，患者病程六年，同时通过检查，已发现有早期肝硬化和慢性胆囊炎。刻下有：尿频量少，左侧腰酸，少腹隐痛及下坠感，并伴有头昏，胁痛，口干，鼻衄、脉象弦劲，舌质红绛等，前医之法，徒从清利不效。邹云翔认为，患者肺虚肾亏，阴虚阳亢，肝郁不达，但从清利，不惟愈伤阴血，拟清肺益肾，毓阴潜阳法，佐以化瘀活血。方中用熟地、阿胶、白芍、首乌、沙苑子滋水涵木，又以南沙参养肺金，金水相生，金盛则木自平，以达到以平为期的治病理念。

因时制宜因人制宜

邹云翔认为，石淋的治疗在辨证施治的过程中，也要体现因时、因人制宜。

石淋患者有标本缓急的症状表现。标实之候，一般病势较急；本虚之候，病势多缓，都有各自的临床表现。在绞痛发作之时，又可因气机郁滞，加重湿热瘀阻，表象突出。此时肾与膀胱气化功能低下，即会出现气机升降失常，络道梗阻不通，发生绞痛症状，为邪正交争的表现。在石淋Ⅵ（马案）中，结石绞痛发作之标象较为突出时，邹云翔采取因势利导，采用清热利湿、行气活血，通淋化石为法，解决正邪相争的状况，恢复机体有效的气候功能，使结石由“静”变“动”，加速排石。在石淋V（冯案）中，患者小便黄、溺道涩痛，正值暑日，邹云翔先用清暑渗利之剂，又因患者汗出较多，津气不布，加入太子参、生地等益气养阴。热去津足后，再予益肾通淋，缓缓图治。

在石淋Ⅱ（辛案）中，邹云翔根据其多病之体辨证用药，即说明不同体质，虽患相同疾病，但用药必有差异。石淋Ⅲ（饶案）中，患者素体丰腴，邹云翔抓住“肥人多痰湿”的特点，结合口干口苦，舌苔黄厚，认为湿热内伏，弥漫三焦窒塞肾室，用药立足藿香、荷叶、薏苡仁清暑化湿，沙参、芦根清水之上源，海金沙、金钱草泌下焦，“有是证，用是药”，彰显因人而异的治病观。

用药选择独具匠心

邹云翔治疗石淋的六则医案，处方药物均在11~13味左右。其中独活、苍术、陈皮仅用3克。在石淋Ⅴ（冯案）中，正值暑湿偏盛，患者腰痛反复迁延，邹云翔选用苍术，但又顾虑其辛温伤阴，故仅用3克。再看南宋名医杨士瀛曰：“脾精不禁，小便漏淋浊不止，腰背酸疼，宜用苍术敛脾精。”对比该患者的症状及以上条文，苍术用意值得细细品味。

在石淋Ⅱ、Ⅳ案中都用到了血余炭，医者多认为血余炭可以止血，却常忽视其养阴、活血、通淋三重功效。《本草纲目》记载血余炭：“肾之华在发，发者血之余。苦、微温，主治包括五淋，大小便不通、消瘀血、补阴甚捷。”在阴血不足，利湿伤阴的矛盾情况下，血余炭可谓不二之选。不仅如此，邹云翔还对补肾气、泻淋浊的滋肾丸，以及化石软坚的鱼脑石、鸡内金等药有匠心独运的使用。（吴力强 江苏省太仓市中医医院）