慢性肾炎祛邪扶正并重 扶正重在脾肾

慢性肾炎病程较长，反复发作，常见浮肿、蛋白尿、血压升高或轻度肾功能损害，在临证过程中，国医大师郑新总结出一套独特的临床辨证思维方法和规律，将其归纳、总结如下。

祛邪扶正并重

郑新在急、慢性肾炎，肾病综合征等疾病诊治过程中，常发现患者伴有咽喉肿痛或咳嗽等症状，且不少病例就因咽喉肿痛、咳嗽发病使病情加重。深究其源，咽喉肿痛为外感邪毒经口鼻而入，结于咽喉所致。痰热咳嗽则为风热邪毒犯肺，热邪壅结所致。慢性肾脏病患者由于长期大量的精微物质泄于体外，肾虚脾弱，精血耗伤、卫气不固，人体免疫功能下降，招致风寒湿热外邪的侵袭。外邪伤肾多见于急性肾炎和慢性肾炎、肾病综合征、肾衰合并感染等情况。外邪伤肾，终至肺脾肾三脏受损，水液代谢失调。而肺脾肾俱虚，卫外失固，更易复感风邪，而致病情反复，迁延难愈。因此，预防感染、控制感染又是防止其反复发作的前提。治病必求其本，正本方可清源。因此，郑新在肾脏病诊治过程中，十分注重标本虚实。在临证中郑新每诊必看咽喉，必问有无咽喉不适或咳嗽，必听肺部有无病变。在辨证施治中又注重祛邪扶正并重。疏风清热解毒常选利咽汤、桑杏汤，常用的药物为玄参、蝉衣、鱼腥草、板蓝根、蒲公英、黄芩、黄柏、射干、马勃等以增强疏风、清热解毒之功效。扶正固本则常用二至丸、归芪地黄汤或参芪地黄汤等临证化裁。并重并非无重点，郑新在思辨过程中，又常根据患者标本虚实的不同灵活变通，取得极好治疗效果。

扶正重在脾肾

郑新推崇“肾为先天之本，脾为后天之源”之说。脾气散精、肾藏精；脾主运化，肾主水，司开阖。脾为后天之本，气血生化之源，脾气亏虚，生化无源，中气下陷，致精微物质下泄；脾虚，水湿不运，水湿、浊毒内蕴。肾虚不藏精则精液外泄、开阖失灵则水湿浊毒内停。故《诸病源候论·水通身肿候》曰：“水病者，由脾肾俱虚故也。”在肾脏病中，神疲乏力、食欲不振、大便稀溏、大便干结、口淡不渴、口干喜饮、腰膝酸痛、腹胀尿少、恶心呕吐、颜面下肢浮肿，皆为脾肾本质虚弱所致。故郑新认为肾病之病位在肾，涉及肺、脾、肝三脏，属本虚标实证，本虚则以脾肾双亏、气阴两虚多见。在临床诊治中，郑新也发现慢性肾病患者，长期大量使用激素和细胞毒药物、中药清热解毒药物，都可影响脾胃功能，引起胃肠功能失调，胃炎、胃及十二指肠溃疡，导致脾失健运，使水液泛滥而加重水肿。清气不升，精微下泄，耗伤阴精、损害脾肾之气。因此，肾脏病扶正之重点也在脾肾。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”益气养阴的主要途径是补脾气、益肾阴。补脾气可以化生精血，温煦阳气；益肾阴可使肾精充盈而能生气；精盈气旺而能泄浊，帮助恢复衰弱的气化功能。郑新常用补益脾肾之代表方为参芪地黄汤、知柏地黄汤及二至丸，分用或合用，临证进行化裁。其中人参（或太子参、党参）温补脾阳；地黄、山萸肉、山药补肝肾，益脾阴；又以泽泻、茯苓、丹皮利肾水，渗脾湿，泻肝火。三阴并补，以肾为主，补中寓泻，补而不滞。二圣丸中女贞子、旱莲草既补肝肾之阴，又有凉血止血之效。由于慢性肾脏病患者往往以阴阳两虚或气阴不足为多见，故在用药上，补脾常选党参、黄芪、黄精、怀山药、白术、茯苓；补血多用当归、熟地、白芍、川芎、阿胶；滋阴常用女贞子、旱莲草、生地、枸杞、知母。温阳也不可过于温燥，少用红参、桂附，而代之以山茱萸、淫羊藿、仙茅、巴戟天、益智仁、天台乌药等温润之品，起到“阳中求阴”之效。其中山萸肉最为常用。郑新常在滋阴壮水药中，加入少量温肾之品，如淫羊藿之类，寓“引火归源”之意，引无根之火降而归肾。通过补益脾肾，脾实健运，肾开阖有章，清浊得分，浊毒得排，水湿得泄。

典型医案

曹某，男，2l岁，学生。诉发现蛋白尿5年余，复发2天。5年前体检时发现尿蛋白（+），无临床症状。至重庆某医院求治，诊断为“隐匿性肾炎”，经治疗蛋白尿转阴。后时有复发。2天前左牙龈肿痛，咽痛，至门诊查尿PRO（+3），BLD（+3）。为进一步治疗，2005年6月26日来门诊就诊。诉咽痛，左牙龈肿痛。体检见：眼睑浮肿，咽中度充血，扁桃体I肿大。舌淡苔薄，脉弦数。实验室检查：尿常规：PRO（+3），BLD（+3）。血常规：WBC10.6×109/L，RBC5.5l×1012/L，HBl59g/L，PLTl64×109/L，LYM％0.29，NEUT％0.625。

诊断：（风热犯肺，损伤肾络，久血耗阴型）虚劳、尿血（西医称为慢性肾小球肾炎）。

治则：疏风清热，解毒利咽，滋阴补肾。

方药：利咽汤合六味地黄汤加减：太子参30g，玄参30g，板蓝根30g，鱼腥草30g，蝉衣12g，牛蒡子12g，麦冬15g，生地30g，蒲公英10g，怀山药30g，丹皮12g，枣皮15g，丹参30g，茯苓30g，女贞子30g，旱莲草30g，石韦30g，白茅根30g，小蓟10g，马鞭草30g。水煎服，1剂/日，共14剂。

中成药制剂：金水宝胶囊，3粒，3次/日。保肾康片，1片，3次/日。火把花根片，4片，3次/日。黄葵胶囊，5粒，3次/日。黄芪注射液50ml加5％葡萄糖注射液GSl00ml，静脉滴注，1次/日。

西医治疗：维生素C片，1片，3次/日。维生素E片，1片，3次/日。

叮嘱：慎起居，忌肥甘，勿劳累，避风寒。

二诊：无不适。查咽不红，肢不肿。舌淡红苔薄，脉细。实验室检查：尿常规：PRO（-），BLD（±）；24小时蛋白定量0mg/24h。证属气阴两虚型。治宜清除余邪，益气养阴。拟参芪地黄汤合二至丸化裁治之。方药：太子参30g，黄芪30g，生地30g，怀山30g，枣皮15g，丹皮12g，茯苓30g，泽泻30g，女贞子30g，旱莲草30g，石韦30g，白茅根30g，玉米须15g，小蓟10g，丹参30g，川芎12g，茜草15g，蝉衣12g，牛蒡子12g。水煎服，1剂／日，共14剂。

西医治疗：维生素C片，2片，3次／日。维生素E片，1片，3次／日。

注意事项同前。

三诊：称无不适。舌红苔薄，脉细。实验室检查：尿常规：PRO（-），BLD（-）；24小时蛋白定量0mg／24h。脉证属余邪未尽，气阴两虚。治当益气养阴，清除余邪。参芪地黄汤主之：太子参30g，黄芪30g，三七粉冲6g，怀山30g，枣皮15g，丹皮12g，茯苓30g，泽泻30g，防风12g，石韦30g，白茅根30g，射干12g，玉米须15g，蒲黄炭12g，小蓟10g，丹参30g，川芎12g，茜草15g，蝉衣12g，牛蒡子12g。水煎服，1次/日，共7剂。

中成药制剂：金水宝胶囊，3粒，3次/日。保肾康片，1片，3次/日。复方肾炎片，3片，3次/日。黄葵胶囊，5粒，3次/日。黄芪注射液，50ml加5％GS100ml，静脉滴注，1次/日。川芎注射液2支，加5％GS100ml，静脉滴注，1次/日。生脉注射液，20ml加5％GS100ml，静脉滴注，1次/日。

西医治疗：维生素C片，2片，3次/日。维生素E片，1片，3次/日。

按本案为一病程五年、反复发作的慢性肾小球肾炎的患者。久病多虚，久病多瘀。又因风热邪毒侵袭，由肺及肾，肾络受伤，血脉瘀阻，血失常道而尿血；邪毒伤阴伤气，致肾关不固蛋白外泄。因此治疗之法，在于抓祛风热毒不懈，自始至终用利咽汤。再用参芪地黄汤、二至丸加黄芪注射液、生脉注射液、金水宝益气养阴；用保肾康、川芎注射液活血化瘀；用黄葵胶囊、复方肾炎片、火把花根片清利湿热，解毒化瘀，通利水湿。经过一个月的治疗，血尿、蛋白尿完全消失，蛋白定量为0，近期治愈。（熊维建雷蕾 重庆市中医院）