“肾燥”治法初探

接触“肾燥”一词并引起研究兴趣，始于黑地黄丸。黑地黄丸源自金·刘完素《素问病机气宜保命集》卷下，由“苍术500克（米泔浸），熟地黄500克，川姜（冬30克，夏15克，春21克）”组成。清·费伯雄《医方论》言其组成：“苍术（酒浸），熟地黄一斤，五味子半斤，干姜（春冬一两，秋七钱，夏五钱），枣肉蜜丸。”《医方集解》引喻嘉言曰：“此方以苍术为君，地黄为臣，五味为佐，干姜为使。治脾肾两脏之虚，而去脾湿，除肾燥。”[1]杨新蕊等[2]认为，黑地黄丸重用熟地黄填补肾精，且以地黄为方名，可知熟地黄为方中君药。《素问·脏气法时论》言：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”[3]叶天士亦有“苦味坚阴”之说[4]。

何为肾燥？《说文解字》言：“燥，干也。”肾为水脏，主藏精，主津液，燥则耗伤肾阴，导致肾精枯竭，即为肾燥。清·尤怡将燥分为“阴竭之枯燥”“阴凝之枯燥”。“阴竭之枯燥”病因有热邪伤阴与阴液素亏之不同，针对热邪伤阴宜用苦寒之品清热留阴，故有“苦味坚阴[4]”之说；针对阴液素亏，宜滋养肾阴，即“燥者濡之”[5]。“阴凝之枯燥”是由肾阳不足、气化失司及气不布津所致，如吕艳等[6]认为，“肾燥”系肾阳虚气化失司所致；朱伟等[7]认为，肾阳虚衰，则肾阴不行，失去正常濡润功能，治疗主张以肉桂、细辛等润之。《注解伤寒论》言：“水停心下不行，则肾气燥，宜辛以润之，细辛之辛以行水而润燥。”现就“肾燥”3种具体治疗方法阐述如下。

1濡润法

黑地黄丸是针对脾肾两脏之虚而设，主治脾湿肾燥。肾有阳虚、阴虚及气虚之不同，肾阴不足，必致肾燥，属于阴虚之燥，熟地黄、五味子能够滋肾阴，润肾燥。针对肾阴不足之肾燥，方剂有六味地黄丸、二至丸、大补阴丸、左归丸等，药用生地黄、枸杞子、女贞子、墨旱莲、黑芝麻等。《柳选四家医案》中有1则医案：“痰之标在肺胃，痰之本在脾肾；肾虚则水泛，脾虚则湿聚，二者均酿痰之本也。经曰：脾恶湿，肾恶燥。脾肾两虚，法当滋燥兼行，而痰恋肺胃，又宜标本同治。熟地、茅术（芝麻同炒）、陈皮、川贝、茯苓、半夏、紫菀。诒按：按语斟酌病机，用药亦丝丝入扣。用黑地黄法，以两补脾肾，合二陈以和胃，菀、贝以利肺，药品无多，而层层都到，非有简练功夫，不能作此。”[8]由此可知，黑地黄丸治疗肾燥属“燥者濡之”之范畴。

2辛润法

辛润法是指运用味辛性温的药物治疗因气化功能失常，或津液运行不畅而出现燥证的一种方法。喻嘉言在《医门法律》中对此早有认识：“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，只名粗工，所当戒也。”[9]清·高世栻云：“水旺于冬，肾气主之，燥而不润，肾所苦也，治之之法，当急食辛味以润之。夫辛主发散，何以能润？以辛能开腠理，致在内之津液而通气于外，在下之津液而通气于上，故能润也。”[10]辛味药所治疗之燥，是由肾气或肾阳虚导致肾的气化功能失常，津液不能正常化生或输布，属于清·尤怡所言之“阴凝之枯燥”。《本草纲目》载：“肉桂下行，益火之源，此东垣所谓肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通其气者也。”[11]《本草经疏》曰：“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘发散为阳，四气热亦阳……辛以散之，热以行之，甘以和之，故能入血行血，润肾燥。”常用辛润药有桂枝、附子、干姜、细辛等，方剂有仲景之五苓散、瓜蒌瞿麦丸、肾气丸等。《古今医案按》记载：“张景岳治朱翰林太夫人，年近七旬……大便以半月不通，腹且渐胀。群议燥结为火，复欲用清凉等剂。张谓如此之脉，如此之年，如此之足冷，若再一清火，其原必败，不可为矣。经曰：肾恶燥，急食辛以润之，正此谓也。乃以前药（理阴煎加人参、柴胡），更加姜、附，倍用人参、当归，数剂而便即通，胀即退，日渐复原矣。”[12]《古今医案按》还记载1则消渴案：“刘完素以生姜自然汁一盒，置室中具勺于旁，给病人入室锁之，渴甚，不得已而饮。饮渐尽，渴反减，是皆《内经》辛以润之之旨。”[12]消渴之治，多以滋阴润燥立法，刘完素治疗该病主张“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实。”正如上述消渴案中，其以辛温之姜汁通阳化气，助津液化生及运行输布，进而达到止渴效果。

3苦坚法

《医学启源》载：“肾苦燥，急食辛以润之，黄柏、知母。”黄柏、知母二药非辛味之品，故治法不属辛润之法，准确讲属“苦能坚阴”法，即燥热邪气损伤肾阴，通过清泄热邪保存阴液。临床治疗时，清热药有黄柏、知母等，方剂有知柏地黄丸、滋肾通关丸等；泄热药有大黄、芒硝等，方剂有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等，如张仲景之“少阴三急下证”正是苦坚法的具体临床应用。再如李东垣《兰室秘藏》之滋肾通关丸，由“黄柏、知母各1两，肉桂5分”组成。张洁古云：“热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药（知母、黄柏）以除其热，泄其闭塞。”方中黄柏苦寒，入肾与膀胱，善清下焦之热，使热去而津存，为君药。正如清·罗美所说：“此时以六味补水，水不能遽生也；以生脉保金，金不免犹燥也。唯急用黄柏之苦以坚肾，则能杀龙家之沸火，是谓浚其源而安其流。”知母苦寒而质润多脂，寒可清热，以增强黄柏清泄下焦邪热之功，还可滋阴养液，使已伤之津液得补，阴足阳化，气化出矣，为臣药。肉桂辛热，既可引火归原，使火安其位，不伤津；又可通阳化气，使膀胱气化，小便自通，为佐药。《临证指南医案》记载1则案例：“朱，足麻偻废，大热阴伤，内郁，大便不通，由怀抱不舒病加，先用滋肾丸四钱，盐汤下四服。”[4]四肢筋骨痛，或“足麻偻废”，系大热阴伤，故用滋肾丸泻火滋阴。苦寒之品性燥，有伤阴之弊，适用于内热炽盛初期，阴液未伤之时，治疗须中病即止。

4小结

由上可知，肾燥三法，一是濡润法，即“燥者濡之”，适用于肾阴亏虚之证，通过直接滋养肾阴，达到解除肾燥之目的，为直接治疗肾燥之法，属八法中之补法；二是辛润法，即“肾苦燥，急食辛以润之”，适用于肾气或肾阳不足，气化失常之候，通过辛散温通药物恢复肾之气化功能而化生津液及辛散行津，辛是手段与方法，润是目的与结果，为间接治燥法，亦属八法中之补法；三是苦坚法，即“苦能坚阴”，适用于邪热炽盛之证，通过苦寒之药清热、泄热，达到存阴之目的，亦为间接治燥法，属八法中之清法或下法。濡润法与苦坚法适用于阴虚肾燥证，辛润法适用于阳虚肾燥证，3种治法可以相互联合使用。肾燥三法，不仅限于肾脏，其他脏腑之燥证亦可参考使用。

来源：中国民间疗法作者：王金成刘莎刘江

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