尿血或尿中夹血病因病机 中医验案举隅

隋·巢元方在《诸病源候论·淋病诸候》中记载：“血淋者，是热淋之甚者，则尿血，谓之血淋。”血淋属淋证范畴，系“五淋”（石淋、劳淋、血淋、气淋、膏淋）之一，以尿频数、刺痛、小腹拘急、尿血或尿中夹血，舌苔黄，脉滑数为主要症状。

病因病机

东汉·张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中指出：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”《诸病源候论》曰：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。”亦云：“亦有宿病淋，今得热而发者，其热甚则变尿血。”后世医家又有进一步的发展，如明·方广《丹溪心法附余》曰：“淋者，其感不一，或房劳，或因忿怒，或因醇酒，或因厚味所致。”清·张璐《张氏医书七种》曰：“热淋者，心肺蕴热，不能滋其化源，小便赤涩如血而少。”可见血淋多因肾虚湿热下注膀胱，或心火亢盛，或阴虚火动，血热妄行所致。清·林佩琴《类证治裁》曰：“溺血与血淋异，痛为血淋，出精窍；不痛为溺血，出溺窍。痛属火盛，不痛属虚。”不但论述了血淋的病因，还指出了血淋的鉴别诊断。

扬州市名中医、仪征市中医院张恩树主任医师认为，血淋病位主要在膀胱和肾，且与肝、脾亦有关。本病主要病机为湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利，病久则可由实转虚，而见虚实夹杂证。其发病机理主要有两方面，其一，膀胱湿热：多因阴部不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，热盛伤络，迫血妄行，故小便涩痛有血，而成血淋；其二，脾肾亏虚：久淋不愈，耗伤正气，或房事不节，皆可导致脾肾两虚，肾阴不足，虚火灼络，血不循经，故尿中夹血，而致血淋。血淋因湿热下注，热伤血络者属实；阴虚火旺，扰动阴血者属虚。

验案举隅

吴某某，女，50岁，初诊主诉血尿3天，伴有尿频、尿急、尿痛，曾在某三甲医院西医内科就诊，经尿常规等检查，诊断为泌尿系统感染。刻诊：小便频急，热涩刺痛，尿中有血，小腹胀痛。舌苔薄黄，脉数。证属热灼血络，迫血下行。治拟：清热通淋，凉血止血。

处方：小蓟15克，生地15克，藕节炭10克，当归10克，炒山栀10克，白茅根15克，淡竹叶10克，炒蒲黄10克（布包），滑石10克（布包），琥珀粉1克（吞服），甘草梢5克。5剂，水煎服，每日一剂，分早晚温服。药后诸症蠲除，嘱用六味地黄丸调治1周。

按：本例血淋属于热结下焦，用小蓟、生地、白茅根、蒲黄、藕节炭凉血止血，兼能祛瘀，使血止而不留瘀，其中生地又能养阴，以防利尿伤阴；滑石、淡竹叶利尿通淋，导热外出；炒山栀清泄三焦之火，引热下行；当归养血和血，引血归经；琥珀粉甘、平，入心、肝、小肠经，利水通淋，活血散瘀，血多痛甚者用之颇良；甘草缓急止痛，调和诸药。上药合用，则瘀血清而血淋止，诸症可愈。

陈某，男，38岁，2021年7月14日初诊。主诉小便频急，尿色淡红，历时1周。刻诊：小便频急，尿色淡红，尿道口发痒，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力，舌苔黄腻，脉细。辅检尿常规示：尿隐血（+++），尿蛋白（++），镜检红细胞25.8个/单位。证属肾阴不足，虚火灼络。治拟：滋阴清热、补虚止血。

处方：生黄芪10克，炙黄芪10克，山萸肉10克，茯苓10克，六月雪10克，积雪草10克，党参10克，芡实10克，金樱子10克，小蓟15克，白茅根15克，女贞子10克，旱莲草10克，仙鹤草10克。7剂，水煎服，每日一剂，分早晚温服。

二诊：复查尿常规示：尿潜血、镜检红细胞均正常，尿蛋白（±）。药后小便频急、尿痛、乏力等症明显好转，仅见腰膝酸软，上方加杜仲10克、川断10克、怀牛膝10克，继服7剂。

三诊：复查尿常规未见异常。药后小便频急、尿痛等病证悉除。原方再进7剂，巩固治之。

按：本例血淋属于脾肾两虚，故用生黄芪、炙黄芪、党参、茯苓益气健脾，补而不燥；六月雪活血利水；积雪草清热解毒；芡实、金樱子相配伍为水陆二仙丹，具有益肾滋阴、收敛固摄之功；女贞子、旱莲草为二至丸，可补益肝肾、滋阴止血；小蓟、白茅根清热利湿、凉血止血；仙鹤草又称脱力草，有收敛止血、解毒补虚的功效；山萸肉滋补肾元，以复肾之开合功能，并司膀胱化气之职。全方配伍合理，补中有利，利中有补，清利寓于补益之中。二诊复查尿常规，恙情明显好转，唯腰膝仍酸软，加入杜仲、川断、怀牛膝以增补益肝肾之力。三诊时复查尿常规已正常，诸症已除，效如桴鼓。（陶佳杨晓明潘灯银）