慢性肾衰竭是各种慢性肾病日久不愈发展而成 辨证分型及治疗

慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。本病属中医“癃闭”“关格”“水肿”“虚劳”“呕吐”“眩晕”“腰痛”等病范畴。

病因病机演变规律

慢性肾衰竭是各种慢性肾病日久迁延不愈发展而成。慢性肾病各个阶段的临床表现虽然不同，但疾病演变过程与肺、脾、肾功能失调，三焦气化失司密切相关，其中脾肾虚损是本病的病机关键。

本病因脾虚运化失司，则水湿内停；肾虚气化不利，升清降浊之功能紊乱，则浊不得泄；湿浊内蕴，日久必化浊毒，湿浊毒邪内蕴日久，致血络瘀阻为患。故临床常见脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌瘀斑等症状。

慢性肾病逐渐发展至慢性肾衰竭阶段，大多已有湿浊郁久化毒，湿毒入血，血络瘀阻的病理改变。这些病理改变虽然源于正虚，但其留滞停蓄，又会进一步加重正气的耗损，使慢性肾衰竭恶化，故湿浊瘀血是促使疾病加重的主要因素。疾病演变过程中还常会出现并发症，如感染、心力衰竭、急性胃肠炎等。

脾肾衰败，二便失司，气化功能严重障碍，浊毒难以从下窍而出，浊毒不降，或上犯脾胃，或蒙蔽心窍，或触动肝风，或入营动血，或水气上逆凌心犯肺，最后阳衰阴竭，阴阳不相维系而阴阳离决，常为本病之结局。因此，从慢性肾病发展到慢性肾衰竭，脾肾两虚贯穿始终。

总之，脾肾两虚、湿毒内蕴、血络瘀阻、正虚邪实、虚实夹杂为慢性肾衰竭病机演变的基本特征。这种特征决定了慢性肾衰竭病势缠绵、证候多变、难以速愈的特点。

辨证分型及治疗

湿热内蕴证

辨证要点：呕恶，脘腹胀满不欲饮食，口气秽味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄少津，脉弦滑等。方用化浊饮加减：醋炙大黄10克，黄芩10克，黄连10克，草果仁15克，藿香15克，苍术10克，紫苏10克，陈皮10克，半夏15克，砂仁10克，甘草10克。水煎服，每日1剂。

瘀血内停证

辨证要点：头痛少寐，恶心呕吐，舌紫少苔或舌有瘀斑，舌下静脉紫暗，面色青晦不泽，五心烦热，搅闹不宁，脉弦或弦数等，表现为血瘀见证。宜清热解毒活血化瘀治疗，方用加味活血解毒汤：连翘20克，桃仁15克，红花15克，当归15克，枳壳15克，葛根20克，赤芍15克，生地20克，丹参20克，柴胡20克，甘草15克。水煎服，每日1剂。

湿热伤阴证

辨证要点：恶心呕吐，口干或咽干，脘腹胀满，食少纳呆，口中黏腻，舌质干、少津，脉沉细数。方用加味甘露饮：生地15克，熟地15克，茵陈15克，黄芩10克，枳壳15克，枇杷叶15克，石斛15克，天冬15克，麦冬15克，沙参15克，天花粉15克，芦根20克，大黄10克。水煎服，每日1剂。

脾肾气血亏虚证

辨证要点：倦怠乏力，气短懒言，面色少华，胃脘胀满，腹胀便溏，食少纳呆，舌润口和，或舌淡舌苔白润，脉象沉弱等。方用归芍六君子汤：人参15克（或用党参20克），白术20克，茯苓15克，甘草10克，半夏15克，陈皮10克，白芍15克，当归15克，黄芪30克，熟地20克，山芋20克，山药20克，菟丝子20克，甘草15克。水煎服，每日1剂。

脾肾两虚、湿浊瘀血证

辨证要点：倦怠乏力，气短懒言，恶心呕吐，面色晦暗，腰膝酸软，脘腹胀满，食少纳呆，肌肤甲错，舌苔厚腻，舌质紫暗或有瘀点瘀斑。方用肾衰保肾方：党参15克，白术15克，茯苓20克，熟地20克，菟丝子20克，羊藿叶15克，大黄10克，黄连15克，草果仁15克，半夏15克，丹参15克，赤芍15克，桃仁15克，红花15克，甘草15克，水煎服，每日1剂，早晚分服。

难治因素治疗经验

大量蛋白尿日久不消

此症状多由脾失升清，肾失封藏导致，坚持长疗程的补脾益肾药有助于蛋白尿的消失。常用方剂如清心莲子饮、升阳益胃汤、参芪地黄汤等。慢性肾衰竭的早期，尤其是原发病为肾小球肾炎、IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎者可视病情活动情况加用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及中成药雷公藤多甙片、昆仙胶囊等。

血压高居不下

慢性肾衰竭伴高血压的病机多为本虚标实，本虚为肝肾阴虚，脾肾两虚，标实多肝阳上亢，兼夹痰浊、瘀血等，虚实夹杂，病情难愈。治疗多采用滋阴补肾、平肝潜阳、补脾益肾、祛痰化浊、活血化瘀等标本同治法。常用代赭石重镇降逆，怀牛膝引血下行，使虚阳归于下元；再配龙骨、牡蛎、石决明、钩藤、菊花以清肝热，平肝潜阳；用白芍、枸杞子、生地、玄参滋阴以制阳。

血肌酐持续升高

此症状多由脾肾亏虚，久病入络致肾络瘀阻造成。可结合临床辨证应用活血化瘀药物，常用治法有补脾肾活血化瘀法、活血化瘀解毒法、活血化瘀通腑法、活血化瘀化浊法、活血化瘀养血生血法。常用活血化瘀药物有桃仁、红花、葛根、赤芍、川芎等，血瘀重者加水蛭、土虫等。国医大师张琪教授应用《医林改错》解毒活血汤治疗慢性肾衰竭辨证属血络瘀阻浊毒内蕴者，疗效甚佳。

顽固性水肿

此症状多由脾肾两虚，湿浊内蕴，三焦升降失常导致，尤其见于慢性肾衰竭合并充血性心力衰竭者。笔者继承张琪教授治疗水肿经验，采用健脾利湿、行气利水、活血利水及益气温阳化气利水等法治疗。常用方剂如茯苓导水汤、决水汤、加味真武汤、坤芍利水汤等。

虚实寒热错杂

此证临床辨证用药难度极大，笔者临床常用大方复治法治疗，如自研参地补肾胶囊，治以补脾肾，泻湿浊，解毒活血。此方补与泻同用，扶正不留邪，祛邪不伤正，用于慢性肾衰竭失代偿期及肾衰期，证属脾肾两虚、湿浊瘀阻者，疗效甚佳。方中既用四君子汤益气健脾，配伍菟丝子、熟地等补肾益精之品，同时又用连翘、大黄、黄连合草果仁、半夏以清热解毒化浊，桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀，共20余味药，药味虽繁却多而不乱，有法可循。

调理脾胃促进恢复

在慢性肾衰竭的治疗过程中，通过调理脾胃，使胃纳脾运的功能得以恢复，可以后天补先天，促进脾肾功能的恢复。且脾胃功能正常可使气血生化有源，使贫血状况得以改善。通过和胃降浊使肌酐得以下降，患者恶心呕吐等临床症状缓解，饮食增加，体力恢复，为进一步治疗提供机会。临证常用甘露饮加减、归芍六君子汤、半夏泻心汤等。（张佩青）