焦剑运用咽肾同治法治疗慢性肾炎经验

发布时间：2021-08-17 来源：健康小知识 - 中医药健康网

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慢性肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为临床表现的疾病。该病病情迁延且呈进行性发展，此类患者可伴有不同程度的肾功能受损，最终发展为慢性肾衰竭[1]。该病属于中医“水肿”“虚劳”“血证”范畴，属本虚标实之证，本虚主要与肺、脾、肾三脏功能失调有关，标实以外感、湿热、热毒、水湿、瘀血为主，治疗则需标本兼顾。

焦剑，天津市中医药研究院附属医院主任医师，师从国医大师张大宁教授，从事中医肾病及相关疾病诊疗工作20余年，继承了张大宁教授“补肾活血”学术思想，擅长运用补肾活血、清热利湿法治疗慢性肾炎。该文主要介绍焦剑老师用咽肾同治法治疗慢性肾炎的理论依据，以及其对该法的应用。

1咽肾相关的理论依据

1.1咽肾相关中医理论

根据五行学说“肺金生肾水”的理论，可知肺金为肾水之母，肾水为肺金之子，二者为母子关系。《疡医大全》曰：“肾水不能滋润咽喉故而痛也。”若肾阴亏虚，则肾水不能滋润咽喉，导致咽喉失养而出现咽干、咽痛等不适症状；阴虚则内热，内生火热之邪会炼液为痰，导致咽喉部出现咽干少痰等症状。张汉启运用银翘散方加减治疗慢性肾炎就是从母病及子角度改善患者咽喉肿痛，从而减缓慢性肾炎的发展[2]。

肺为华盖，为娇脏，易受外邪的侵袭，而喉为肺之门户，更易受邪气的侵犯。《灵枢·经脉》记载：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本。”当咽喉部受到外感风热邪毒时，邪气会沿着肾经经脉循行，上病及下，诱发甚至加重慢性肾炎[3]。胡遵达教授的清热利咽法[4]、彭培初教授的下病上治法[5]等均是从咽喉部入手，旨在清除治疗肾炎中的障碍，防止肾炎复发，减缓进程。

1.2咽肾相关现代医学

研究表明，慢性肾炎属于自身免疫性疾病，呼吸道可致感染后肾小球肾炎，多在感染后2周起病，其中咽炎、扁桃体炎是常见的上呼吸道感染疾病，其发生机制主要为机体受抗原刺激后，形成相应的抗体，产生免疫复合物沉积在肾小球内，激活补体系统导致组织损伤，进而导致肾炎发生[6]。慢性肾炎患者多伴有咽炎，且病情随着咽部症状而起伏，可见咽炎可以导致肾炎的发生，而且可以诱发甚至加重原有肾炎的病情[7]。从“咽肾相关”角度治疗慢性肾炎可显著改善患者临床症状[8]。

2治疗方法

2.1基本治疗大法

患者先天肾精亏虚，或后天房劳、多产、久病及肾等导致肾脏亏虚，邪气乘虚而入，导致肾脏疾病。若肾脏封藏功能失调，精微物质下泄，则出现蛋白尿；肾的气化功能不利，津液输布失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，出现水肿；肾阴亏虚，阴虚生内热，热邪可灼伤肾及膀胱的脉络，导致血溢脉外，随尿而出，出现血尿；肝肾阴亏于下，无以制阳，则可见患者血压升高，故焦剑老师认为肾虚是导致患者慢性肾炎的根本原因。笔者认为，湿热、瘀血贯穿慢性肾炎始终，湿热分为内生湿热和外感湿热。水液代谢障碍可产生内湿，情志失调、饮食失节等又可导致湿邪化热，湿性趋下，易导致肾脏功能失调。湿热阻碍气机，还可伤及血络，导致瘀血的产生，且古人云“久病多瘀”，而瘀血的产生亦可使脏腑功能失调，导致湿热的产生，故二者常夹杂为病，是慢性肾炎迁延难愈的重要病理因素。焦剑老师认为，肾虚是慢性肾炎的发生根本，湿热和瘀血是病情迁延和反复的重要因素，故治疗时以补肾活血、清热利湿为主[9]，基础方为黄芪30g，土茯苓10g，丹参10g，川芎20g，白术15g，醋五灵脂10g，蒲黄炭10g，大黄炭10g，大黄10g。处方中黄芪补气升阳，固表止汗，利水消肿，行滞通痹。《名医别录》曰黄芪：“无毒。主治妇人子脏风邪气，逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦。”《药性赋》记载黄芪：“温分肉而实腠理，益元气而补三焦。”川芎活血行气，祛风止痛。《日华子本草》称川芎：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破癥结宿血，养新血，长肉。”大黄泄下攻积，清热解毒，活血化瘀。《本草新编》言大黄：“导瘀血，破癥结，散坚聚。”《神农本草经》言大黄：“荡涤肠胃，推陈致新。”大黄炒炭存性，既保留其泄浊、推陈致新之功，又使其表面炭化，呈疏松多孔状，具有吸附作用，利于毒素排出。醋五灵脂、蒲黄炭活血化瘀，散结止痛。丹参、川芎增强活血化瘀之功。

2.2咽部辨证

焦剑老师在临床诊疗中发现咽喉部的症状会诱发甚至加重原有病情，当患者咽喉部症状有所减轻时，肾炎病情随之改善，故在治疗时根据咽喉部的症状，在基础方上采用不同的治疗方法。(1)风热侵袭证。此类患者常因外感风热之邪而诱发，表现为咽喉部急性起病，可见咽部红肿伴咽痒，患者亦可见咳嗽、发热等外感症状。外感风热之邪会影响肺的宣发肃降功能，导致体内津液输布失常，表现为患者水肿加重，且以眼睑水肿多见。《诸病源候论》云：“肿之生也，皆由风邪寒热毒气客于经络使血涩不通，壅结成肿也。”故治疗则需标本兼治，方用银翘散以疏散风热，恢复肺的宣发肃降功能以缓解水肿，同时祛除诱发及加重肾炎的因素，延缓肾炎进程。(2)热毒搏结咽喉证。热毒之邪搏结于咽喉，会导致患者急性发病，咽喉部红肿疼痛，甚至咽后壁化脓，亦可见高热。此时易导致患者病情加重，又因热毒之邪会灼伤肾络，可见血尿加重，急则治其标，治疗则以清热解毒为主，方用普济消毒饮，同时加小蓟、萹蓄、藕节以凉血止血，缓解血尿情况。(3)肾阴亏虚证。此类患者多伴有慢性咽炎病史，咽部症状日久，症状常不甚明显，多表现出不同程度的咽干、咽部异物感、咽痒等症状，患者咽喉黏膜表面常呈暗红色，多因肾阴亏虚，不能滋润咽喉所致，故治疗时常在补肾活血法的基础上加麦冬、生地黄、石斛、二至丸等以滋肾阴，使肾水充足，咽喉以滋润。此类患者还可因肾脏亏虚，导致精微物质下泄，蛋白尿、血尿明显，故常加萆薢以分清化浊，黄芪、山药以健脾益气，补肾固精。(4)阴虚火旺证。阴虚日久可生内热，此时患者常表现为咽部干燥、少痰甚至出现咽喉部轻微红肿、发热症状；内生热邪亦可灼伤肾络导致血尿加重，需在基础方上加生地黄、黄柏、知母以滋阴清火。

3验案举隅

患者，女，45岁，2018年9月25日初诊。患者因“反复尿检异常3年”就诊。患者3年前体检尿常规示尿蛋白（++），尿潜血（+++），诊断为慢性肾炎，经中西医治疗病情好转（具体治疗不详）。患者2d前因淋雨，出现咽干、咽痛等症状。刻诊：咽干，咽痛，咽痒作咳，自觉发热，伴腰酸，乏力，伴有周身水肿，以双睑为甚，纳可，夜寐可，小便可，大便2d行1次，舌暗红，苔薄黄，脉数。查尿常规示尿潜血（+++），尿蛋白（++）。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿。辨证：肾虚血瘀，风热侵袭证。治以补肾活血，疏风清热。处方：黄芪30g，土茯苓10g，丹参10g，川芎20g，白术15g，五灵脂10g，蒲黄炭10g，大黄炭10g，大黄10g，荆芥穗10g，防风10g，金银花10g，桔梗10g，桑白皮10g，萹蓄20g，瞿麦20g。14剂，每日1剂，水煎服。

2018年10月8日二诊：患者咽干、咽痛、咽痒、发热症状消失，咽干、双睑水肿减轻，乏力较前缓解，舌暗红，苔薄，脉沉。血压（BP):128/82mmHg(1mmHg≈0.133kPa），复查尿常规示尿潜血（++），尿蛋白（+）。处方：黄芪40g，土茯苓10g，丹参10g，川芎20g，白术15g，五灵脂10g，蒲黄炭10g，大黄炭10g，麦冬15g，山药20g，桑白皮10g，萹蓄15g，瞿麦15g。14剂，煎服法如前。

2018年10月23日三诊：患者水肿消失，稍有乏力，无其他不适，复查尿常规示尿潜血（+），尿蛋白（+）。予前方巩固治疗3周后，患者病情稳定。

按语：该患者因外感邪气而致肾炎加重，故首诊时结合患者咽喉部症状辨证用药，方中金银花疏散风热；桔梗、桑白皮宣肺利咽，缓解水肿；萹蓄、瞿麦凉血止血，改善尿血，祛除导致肾炎加重的诱因以治标；黄芪大补脾肾之气，兼以固表，利水消肿；丹参、川芎、五灵脂、蒲黄炭活血化瘀。全方疏散风热以治标，补肾活血以治本。治疗后，患者咽喉部症状改善，水肿、乏力等症状亦改善，尿检指标下降。待患者外感症状祛除后，用补肾活血法进行巩固治疗，延缓肾炎进程。