慢性肾脏病 医宏观辨证的现状及微观辨证的临床意义

发布时间:2020-09-05   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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无症状性慢性肾脏病辨证应用刍议

慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)作为临床常见的内科疾病,常发病隐匿,早中期临床症状多不明显,患者没有明显不适,通过尿常规等检查才被发现和确诊。Meta分析显示,2002—2014年中国成年人群CKD发病率达13.4%,女性患病率高于男性,农村略高于城市,患病率随着年龄增长而升高[1]。该病早期知晓率低,多预后不良,临床早期干预和治疗极有必要。西医目前尚无特效疗法,且药物不良反应较多,结合中医疗法治疗有一定的临床优势,效果明显,应予以深入研究。

1慢性肾脏病西医诊断及临床特点

CKD是一组以肾脏结构和/或肾功能长期异常为特点的临床综合征。肾脏结构或功能异常≥3个月,即可被诊断为CKD,并根据肾小球滤过率(eGFR)分为5期[2]。从临床特点看,该病在发病初期甚至中期多无明显临床症状,虽有泡沫尿、夜尿增多、血压高、贫血及轻度水肿等临床表现,但因进展缓慢,患者多无明显自觉症状。若蛋白尿、血尿等持续存在,预示肾脏病缓慢进展,最终可造成肾小球硬化、间质纤维化等;一旦出现乏力、水肿、气喘、纳差、呕恶及尿少等症状,该病可能已进入尿毒症期。西医临床非常重视对蛋白尿的控制或消除,以此达到延缓病情进展,甚至临床治愈的目的。

2现代中医对蛋白尿病因病机的认识

中医医籍无蛋白尿之说,现代中医对此皆以精微物质论之,为肾虚失于固摄所致。传统中医运用中国古代传统哲学观念,认为气为构成世界的本源物质,有“天地合气,命之曰人”,以及“人之所生,全赖乎气”之说。《素问·五常政大论》言:“气始而生化,气散而有形,气布而蕃育,气终而象变,其致一也。”生命本源于气,为气形成的精微物质组成,后天离不开水谷充养,水谷入胃,受纳腐熟,经脾之运化,化生为气血,营运周身,濡养五脏六腑及四肢百骸;肾为封藏之本,受五脏六腑之精气而藏之。人感外邪或内伤,致脾失健运,肾脏受损,固摄无权,精微外泄。尿中蛋白源于水谷,本为精微营养物质,但脾肾虚损,失于统摄,使之成浊,肾病遂生[3]。肾病日久,浊邪难除,与水湿、湿热及瘀血等病理产物胶结,持续为害,缠绵难愈。

3中医宏观辨证的现状及微观辨证的临床意义

整体观念与辨证论治是中医的精髓。辨证论治为东汉医圣张仲景所创,《伤寒杂病论》中六经辨证方法科学、系统地论述了外感疾病发生、发展的演变规律和诊治规则,极具临床实用价值,沿用至今。由于受历史及客观条件的限制,中医诊治方法依赖于“有诸内者,必形诸外”“司外揣内”“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”的宏观辨证方法,从宏观角度把握疾病本质。《丹溪心法》言:“欲知其内者,当以观乎外,诊于外者,斯以知其内,盖有诸内者形诸外。”中医不断发展,逐渐形成六经辨证、八纲(气血、阴阳、表里、脏腑)辨证及卫气营血辨证等理论,临证时通过望闻问切、四诊合参,从整体角度对患者疾病进行辨证,制定治疗原则、遣药组方,既能对某一病证进行对症治疗,又能对疾病进行宏观调控。但现代医学发现临床外在表现不能完全反映其内在疾病本质,诸多隐匿性疾病常不具备明显的临床症状,单靠传统中医辨证论治原则难以诊治。以无症状性CKD为例,该病发病率较高,但发病前期无明显临床症状,一般通过尿常规、肾病理检查才得以发现,中医无法辨证施治,必须结合现代技术手段,对疾病的微观认识进行完善与补充。基于中医理论,从微观辨证入手,获得辨证的标准或证据,才能准确把握疾病的本质,突破传统宏观辨证的局限性,取得更好的临床疗效[4]。

4微观辨证在无症状性CKD的具体应用

针对无症状性CKD患者,笔者临床根据血液流变学、血常规、尿常规、肾功能以及肾脏彩超等检查手段,查询微观辨证的详实依据,基于中医相关理论,客观把握临床应用指征,做到正确微观辨证[5]。笔者总结微观辨证证据与宏观辨证证型关系:血液流变学异常,血液黏稠度高,提示患者存在血流运行不畅甚至凝血的现象,与血瘀证或气滞血瘀证相符;血脂异常,表现为高血脂状态,结合患者平日多食膏粱厚味,脾胃损伤,脾失运化,可辨为痰湿内蕴证;病程日久,肾功能明显损伤,彩超显示双肾实质回声增强等,与中医“久病入络”相符,也可根据腰痛、倦怠、水肿、口咸等临床症状,辨证为瘀血阻络、湿毒内蕴、脾肾阳衰等证。

5病案举隅

患者,男,52岁,2019年7月16日初诊。主诉:反复查见蛋白尿2年余。患者2年前尿常规检查见蛋白尿(+++),无任何不适症状,多次复查蛋白尿均为阳性,24h尿蛋白定量最高为2g,曾至当地市中心医院肾内科就诊,确诊为CKD。因患者拒绝肾穿,遂予以缬沙坦和黄葵胶囊等口服治疗(具体用药不详),但蛋白尿仍持续,为求进一步治疗遂转至我院。接诊时未见水肿、乏力等不适,纳眠可,亦无头晕头痛等,四诊无证可辨,查血脂、血液流变学、肾功能及彩超等,提示蛋白尿(+++),尿微量白蛋白952mg/L,血液流变学提示血液黏稠度偏高,结合其病史较长,中医诊断:慢性肾炎。辨证为气滞血瘀,兼肾虚不固。治以益气补肾活血通络。予以六味地黄汤与桃红四物汤加减治疗。方药组成:熟地黄15g,山萸肉12g,山药12g,丹皮9g,茯苓9g,丹参15g,桃仁12g,红花9g,当归12g,川芎12g,赤芍12g,牛膝12g,黄芪30g,芡实15g,金樱子肉15g,石韦9g。水煎,每日1剂,分早晚2次服用。忌辛辣、油腻等。患者服用半个月后,复查尿常规示蛋白尿(+),尿微量白蛋白430mg/L,上方加地龙12g。继服1个月后复查,蛋白尿转阴,尿微量白蛋白60mg/L,遂嘱其守方。继服3个月余后复查尿蛋白为阴性,尿微量白蛋白30mg/L,嘱其停服汤药,改为肾炎康复片(天津同仁堂集团股份有限公司,国药准字Z01940029)口服,以善其后。

6小结

“微观辨证”于1986年由沈自尹教授首先提出,后被广泛认同和应用。面对无证可辨的疾病,微观辨证确为有效手段。但中西医理论体系有异,疾病病因病机复杂多变,临床诊疗技术也存在局限和不足,现代医学须完善微观检测方法,提高检测水平,并结合中医四诊辨证方法合理施治,提高临床诊疗水平。

参考文献

[1]康阳阳,刘章锁,刘东伟.中国成人慢性肾脏病患病率荟萃分析[J].中国实用内科杂志,2016,36(9):785-789.

[2]上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组.慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[J].中国实用内科杂志,2017,37(1):28-34.

[3]杨霓芝,黄春林.泌尿科专病中医临床诊治[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005.

[4]赵明地.微观辨证与辨证微观化的研究[J].中国医药指南,2019,17(1):164-165.

[5]郭振球.微观辨证学的研究现状与发展趋势[J].中医药学刊,2003,21(5):645-646.

来源:中国民间疗法作者:杨光升

山东省淄博市淄川区中医院

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