温阳活血利水治疗儿童肾病综合征

儿童肾病综合征归属于中医“水肿”的范畴，是由脏腑功能失调导致津液运行障碍，以致水湿停滞、泛滥人体各部而形成的疾病。

病机复杂，阳虚为本

儿童肾病综合征多见水肿，中医认为水肿病机复杂，常有阴阳双损，阳虚为本，虚实并见，寒热错杂。

本病的发生，主要是在肺、脾、肾三脏亏虚基础上，受风邪、湿毒等侵袭所致。人体的生命活动是以“气”为本。元气、宗气、营气、卫气的来源不外乎肾中之精气、水谷之气和从自然界吸入的气三个方面。儿童为肺脾不足、肾常虚之体，如果肺、脾、肾三脏气化功能障碍，即可引起水液的代谢失常。

《医宗必读·水肿胀满》：“虚人水肿者，土虚不能制水也，水虽制于脾，实统于肾，肾本水脏而无阳寓焉，命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也。”说明水肿与脾肾阳气不足关系密切。脾肾阳气虚损是水肿发生、反复、迁延不愈的根本所在。

肾病病程漫长，精微之物长期从尿中大量丢失，加之糖皮质激素的广泛使用，可阳损及阴，出现以阳虚为本，阴阳俱虚之证，故要注意阴阳的动态变化。虽然在疾病的某些阶段大量使用糖皮质激素时，阴虚征象往往会表现突出，阳虚征象反而不明显，但阳虚还是客观存在，不容忽视。

治疗水肿需要重视风、水湿（湿热）、瘀血之邪及水、气、血之间的关联。风邪袭表，导致肺失宣肃，水道不通，可诱发或加重水肿。水湿属阴邪，肺、脾、肾功能障碍是水湿产生的病理基础。血液失去阳气的温煦、推动作用，留滞而成瘀血。水湿、瘀血既是脏腑功能失调的病理产物，又可成为致病因素。水湿、瘀血停留，可阻滞气机，继则耗损人体的阳气，故有湿甚则阳微之说。不仅如此，水湿和瘀血常常相互影响，血瘀加重水肿，水肿阻碍血行，这是导致水肿病情持续发展的重要因素。

治水三法

《素问·汤液醪醴论》提出：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”后世将“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”称之为《内经》治水三法。

开鬼门即发汗，一则可借由发汗直接消除部分水分；二来可祛除表邪，治疗肺经症状（肺经症状明显时，以治肺为先）。洁净府即利小便，多用渗利之剂，如能辨证地与其他方法结合使用，如温阳活血法，可提高利水效果。“菀”有积压、蕴结之意，水湿蕴结，气血郁滞，阻碍脾、肾阳气敷布，活血化瘀、逐水即是去菀陈莝的方法。

《景岳全书·肿胀》曰：“夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。故凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。”这里治气，即治肾气，肾气得充，气化方行，水道得通。又云：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”确立了水肿的根本治则是温补脾肾。然而在漫长的病程中，要观察阴阳的消长变化，有所侧重地调补阴阳，善于阴中求阳，阳中求阴，灵活运用。

治疗水肿的过程中要及时祛除外邪，清除病理产物。水肿病人肺气不足，不能宣发卫气于皮毛，卫外功能不足而易感六淫之邪，且以风邪居多，此时宜急者治其标，否则肺失宣降，可诱发或加重肾病。水肿病程中始终存在湿邪，湿邪不除，易伤阳气，故治疗时不可忽视健脾化湿。水肿初起即可因血液失去阳气的温煦、推动形成瘀血，并非久病才可成瘀，故活血法可尽早使用。

综上所述，温阳、活血、利水法结合运用于水肿治疗，临床疗效更好。

辨证论治

治肾是根本，重生发元阳

肾之元阳，乃一身阳气之根本。《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官。津液藏焉，气化则能出。”然膀胱的气化功能，取决于肾气的盛衰。因此在水肿的治疗中重视肾的气化功能实为治疗之根本，应将生发元阳放在第一位，同时重视后天脾土对元阳的充养。水为阴邪，得温则化，温补肾阳，振奋阳气，化气行水，使水邪有出路。

水肿严重阶段，治疗以真武汤加减为主。附子大辛、大热，可温阳化气行水，为治疗水肿的要药；水所制在脾，故以大剂量茯苓、白术健脾渗湿利水为辅，防寒水反侮脾，临床治疗水肿茯苓剂量至少30克；《神农本草经》记载白芍能“止痛，利小便”；生姜协附子温阳，又能助茯苓温中健脾。临床运用真武汤治疗水肿常配伍炙麻黄开鬼门，宣肺利水；桂枝通阳化气行水；重用泽泻、猪苓直达膀胱，渗湿利水；泽兰活血利水。诸药合用温阳化气行水之力好，患者常反应服后小便量明显增多。

小儿为稚阴稚阳之体，附子等峻猛燥烈药物不可长期使用，故水肿消退，病情稳定后，宜选用药性平和之品，缓以收功。补元阳常选用淫羊藿、菟丝子、补骨脂、冬虫夏草等。尤可重用黄芪补后天之本，临床用量一般在35克以上。血浆蛋白较低者，可酌加血肉有情之品，如鹿角胶益精补阳。对病程较长，阳损及阴的患者，可寓阴中求阳，酌加枸杞、怀牛膝等。

去菀陈莝，辨证活血化湿

水湿因脏腑虚损而生，只要肾病不愈，水湿就始终存在。在水肿治疗中，宜温阳益脾，以去生湿之源，常用豆蔻、白术、茯苓、厚朴、防风、羌活。水肿明显时，也可短期运用逐水药。湿郁日久化热，酿生湿热，加之外感湿热，可使用清利湿热、淡渗利湿等法。小儿脾常不足，水肿时湿盛伤脾，脾虚生湿，互为因果，治疗须重视调理脾胃，培土胜湿，故可长期服用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、白芍等。

瘀血是水肿的又一病理产物。瘀血产生原因是元阳不足，故瘀血伴随阳虚存在于水肿始终。治疗宜辨证活血，以温阳益气活血为法，常用川芎、苏木、水蛭、泽兰等活血化瘀，配以肉桂、黄芪、附子等温阳益气，推动血液运行。

注重开鬼门，治疗水肿宣肺为急

若水肿患儿卫外不固，被六淫所侵，表现为鼻塞、流涕、咳嗽，甚至喘齁，治疗应以宣肺散邪为急。临床发现，部分水肿患儿肺部感染时易出现单纯性哮鸣音，故在治疗时需融入宣肺法，宣肺既可利水，也可平喘。常选用麻黄、杏仁、桑白皮等。其中麻黄为宣肺平喘要药，且能“开鬼门”以利水消肿，但不宜久用。

本病病程长，病机复杂，变化多端，治疗中要注意病机的动态变化，调整治则，稳中求效。通过调理肺、脾、肾的功能，清除病理产物，最终恢复机体阴阳动态平衡，使疾病痊愈。（鲁艳芳）