调和阴阳治疗特发性膜性肾病

膜性肾病是一种以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积、基底膜弥漫性增厚为病理特征的免疫性肾小球疾病，其中病因未明者称特发性膜性肾病（IMN）。本病发病率逐年升高，至2014年在慢性肾脏病中的患病率已高达24.9%，其中超过40%的患者可进展至慢性肾衰竭终末期。目前西医治疗特发性膜性肾病多使用激素和免疫抑制剂，但对患者的肾脏存活率和远期生存率并无明显改善。临床实践证明，中医采用个体化治疗特发性膜性肾病具有独特的优势，单独或与西医规范治疗相结合，能提高缓解率、起到减毒增效作用。

肺脾肾亏虚为本，气血水失调为标

特发性膜性肾病以水肿、大量蛋白尿等特点归属中医学“水肿病”范畴。肺为上水之源，朝百脉，主治节，宣发肃降以调节水液代谢。“诸湿肿满、皆属于脾”（《黄帝内经》），脾胃居于中焦，升清降浊以运化水谷精微。结合中医“肾主水”和“肾主封藏”理论，可知特发性膜性肾病病位主要在肾，并与肺、脾密切相关。肺、脾、肾三脏亏虚，一者体内气机紊乱、脏腑开阖不利，津液运化失常则见水湿肿满；再者水谷精微失于升清，无以濡养四肢百骸，加之肾虚失于封藏、肾气不固，可见蛋白尿。此外，久病入络、久病必瘀，除气虚推动乏力外，水湿每易从阳化热，湿热壅滞可阻碍血行，而热毒伤阴，甚可炼血成瘀。《血证论》中亦有“血不利则为水”“血瘀必兼气滞”之论。因此，特发性膜性肾病以肺脾肾亏虚为病本，其间气血水运化失调，可致体内瘀血浊毒蓄积，形成虚实夹杂的病理局面。

治疗需调和阴阳，平衡内环境

历代医家在肾性水肿的论治中多重视阳气的盛衰，虽然阳虚失于气化是水肿起病的直接因素，但在特发性膜性肾病的辨治中也应重视阴虚的作用。本病患者病程较久，多因情志郁结、劳逸失常、饮食偏嗜、治疗不得法等，病程中阴血暗耗，阳损及阴，阴虚亦为本病发展中的一个重要侧面。结合多年临床观察发现，特发性膜性肾病患者起病之初多见阳虚阴盛，随着阴损的逐渐加重，后期可见气阴两虚、阴阳两虚，甚至阴竭阳脱之证。由于目前西医治疗方案的普及，性属燥热的外源性糖皮质激素以及性属苦寒的免疫抑制剂被大量地应用于本病，成为患者阴阳失衡的另一重要原因。故本病治疗的关键在于调和阴阳、平衡内环境，即扶正祛邪。

病证结合，分期论治

针对特发性膜性肾病由脾肾气虚逐步发展为脾肾阳虚、气阴两虚，最终致阴阳失衡的疾病发展规律，对其治疗主要可分为以下四个阶段。

早期：疾病初起多兼风湿等外邪侵袭，病情较轻，病机为肺脾气虚、风水相搏，临床症状可见颜面部或双下肢轻度水肿，肢体困重，乏力，易感冒，自汗。选用防己黄芪汤以益气固表、祛风除湿。

中期：针对此期脾肾气虚、湿热瘀血胶着的病机，治疗当益气养阴、活血利水，以上海中医药大学附属龙华医院陈以平教授参芪膜肾方为主方加减用药。同时气虚乃阳虚之渐，故临床上以脾肾阳虚为主要表现者也可使用本方化裁，可合用肾气丸，或加淫羊藿、桂枝等药以助阳化气。

后期：此期患者在长期应用激素及免疫抑制剂后出现一系列阴阳失衡的证候，治疗尤当注意平衡阴阳，以气阴两虚为主证者，予参芪地黄汤以健脾益肾、益气养阴；以阴阳失调为主者，予二仙汤合肾气丸以调和阴阳、补肾填精。

缓解期：此期患者病情相对稳定，邪实已去大半，但正虚难以复原。故此阶段治疗的目标不是追求“痊愈”，而是“调和阴阳气血、稳定内环境”，从而改善临床症状，减少复发。治疗方面可选用肾复康片、六味地黄丸及虫草制剂等丸散膏方以徐缓图之，加强补肾通络之功；因故再发者可加用桂枝茯苓丸、济生肾气丸等调理气血水平衡。

此外在治疗特发性膜性肾病时尤其应重视顾护脾胃。首先，脾肾互为先后天之本，水土二脏互滋互制，脾胃气血充足则肾之精气亦能得以补充，此为“补后天以助先天”之法。其次，本病病程日久，需长期服药治疗，通过健脾和胃以增进患者对药物的吸收利用，在治疗本病之时显得尤为重要。因此，在临床上对脾肾气虚患者多合用补中益气汤以健脾益气，兼湿热者加用补脾胃泻阴火升阳汤，对于病情相对平稳的患者则建议使用食疗方进行调养，如鲫鱼汤（鲫鱼300克、冬瓜皮30克、生姜3克、食盐3克煎汤送服），或以黄芪30克、绿茶30克、冬瓜皮30克三药交替使用，每周2次。（王小琴）