肾衰竭,慢性肾功能不全,中医良方以疏脾土之功

慢性肾功能不全是现代医学病名，中医认为本病属于损病。本文通过三个具病的病案，阐释了本病的至损之因及其治疗经验。其至损之因，有先损于脾，而后及五藏者，如例一。有先损于肝肾而后及五藏者，如例二。有先损于脾肾而后及五藏者，如例三。认清藏损之先后，则能分清标本，能知标本缓急，则治疗之重点在握，始可做到有的放矢。还有食损、逸损，因而十分强调禁食与散步。其治疗的经验，则在顾护脾肾的同时，特别注意气机升降出入是否正常否，盖“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。而调气机之升降出入之法，除注意五藏六府气机之升降出入外，还当注意邪气阻遏气机之升降：如湿浊热毒之类是否炽盛，盖湿浊毒邪，可壅滞气机，阻碍气机升降故也。而调气机升降之法，可从少阳，以少阳为枢故也；亦可从脾胃，以脾胃为气机升降出入之枢纽故也，如案二之用小柴胡汤合苏叶黄连汤、大黄甘草汤，即其例。它如金·李东垣升阳益胃汤，升补脾胃清阳之气，降泻脾胃湿浊之邪而令气机升降出入复其常度，为调升降之名方，可以相机选用。除湿热毒邪壅遏气机外，还要注意瘀热毒邪亦可壅遏气机，清·王清任解毒活血汤对瘀热毒邪壅遏气机有如方名解毒活血之功，毒解血活，则气机自然复其升降出入之常，而达到治愈的目的。

慢性肾功能衰竭是指各种肾脏病导致肾脏的功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。21世纪以来，慢性肾衰已成为世界上继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重威胁人类健康的一大疾病。现代医学对慢性肾衰的治疗，除了对症治疗与透析外，就是肾移植。对症治疗、透析治疗，只能缓解症状，不能延缓或阻止病情发展。肾移植则不仅受到肾源的限制，同时也因价格昂贵、移植后的抗排异等维护费用高而致使普通老百姓无力问津，只有在等待死亡的过程中煎熬。况移植后不是一了百了，而是过几年就又坏了，还得再移植。故探寻既有较好疗效，又费用低廉的治疗方法，就更具学术价值和社会价值了，而中医药正好就具有这种优势。因此，在临床中刻意研求中医药治疗慢性肾衰的方法，就显得十分迫切和必要。笔者从成功治愈第一例肾病而留心肾病的中医药治疗已37年，从成功治愈第一例慢性肾衰而刻意研求慢性肾衰的治疗也已18年，因而对慢性肾衰的认识与治疗都积累到了一定的程度。本文拟对这十数年来留心研究治疗慢性肾衰的成功经验作一个回顾性的总结，在众多的病案中，选用具有代表性的成功案例，谈谈治疗慢性肾衰的经验，以贡献于广大中医药工作者，抛砖引玉，期望能引出中医药界治疗慢性肾衰的突破性成果来。

典型病例一

谭某某，女，28岁，2001年10月16日就诊。患者产后不久，双下肢出现轻度水肿，以为产后体虚，未予注意。三年前因水肿加重，渐及全身，始到当地医院就诊。当时查尿蛋白＋＋＋～＋＋＋＋之间、尿潜血＋～＋＋之间，血压165～180／115～120mmHg，血脂偏高，诊为肾病综合征，予激素及降血压药治疗。后又转县级医院诊治，诊治大致相同。治疗过程中，水肿时消肿，治疗时断时续，渐渐出现困倦乏力、精神不佳，面色萎黄、纳食不馨等。半年前，水肿逐渐严重，且出现腹部膨满，全身疲乏，尿少，遂入县医院诊治，查尿蛋白＋＋＋、尿潜血＋，血压175／115mmHg，血脂偏高，血肌酐700多，急转入省级某三甲医院肾病研究所，故要求住院血透，并建议换肾。后经人介绍找我诊治，因而入住该院。

初来时全身高度浮肿、腹部膨大如鼓、缺盆平满、脐眼外突、双脚汗毛出水、按之如泥、久不复起、呼吸急促、恶心呕吐、纳呆、口干、脘腹撑满、精神萎靡、四肢无力、尿少、黄、骚、泡沫多、带下量多、黄、稠、腥臭、外阴瘙痒、大便3日未行、舌淡红、舌体偏大、舌边尖有齿痕、舌苔黄腻而厚、脉象中取虚弦等。血尿素氮31.6μmol/L，血肌酐847.65μmol/L，血尿酸值正常范围内。

审因论治此脾胃气虚，三焦壅滞之证也。此病中虚为本，水湿热邪皆为其标，且皆为正气所化之邪，非外来之病邪可比，故补脾胃之气而复其运化之权为第一要义。然则，正气既已化而为邪，且此邪又反过来伤害正气，是以亦当列为重点驱逐之列，方选金·李东垣中满分消汤，补其中气，行其滞气，分化其湿热，以复其气机升降之常。此外，是方还有正肝之用以疏脾土之功，诚良方也，推为首选。

方药白人参15g，苍白术各15g，茯苓15g，炙甘草10g，陈皮10g，半夏10g，黄芩10g，黄连10g，干姜10g，泽泻15g，猪苓15g，厚朴15g，砂仁10g，枳实10g，知母9g，姜黄8g，苏叶30g，草果10g，竹茹10g，制大黄30g，焦三仙各15g，水煎服，每日1剂。

另：每日用刺五加注射液2支，复方丹参注射液2支，静脉点滴。停用一切中西成药。

饮食忌宜忌：一切动物性蛋白，大豆蛋白及其制品，花生仁、西瓜子、葵花子、杏仁、干莲子，玉米片、生藕、莴笋、金针菜，芝麻或芝麻酱、豆瓣酱。

宜：各种水果，各种萝卜、竹笋、大白菜、小青菜、生菜、卷心菜、苋菜、芹菜、青蒜、茭瓜、冬瓜、南瓜、黄瓜、丝瓜、茄子、番茄、青辣椒、马铃薯，红糖、白糖、蜂蜜、盐少许。

康复运动待肿消能起床后，坚持散步，先在室内，身体稍有恢复后，再到室外，由少至多，每日散步时间，从多次累积，不低于两个半小时，到一次能散两个半小时离康复就不远了，或每日不少于7000步。

效果上方服至3剂，大便日行2次，脘腹有松动迹象，尿量增多，约有700ml，服至7剂，腹水始消，脚肿已不往外渗水，纳食稍增。原方加减再进，先后用过的中药有当归、丹参、红花、桃仁、赤芍、虎杖、黄芪、乌梅、牡蛎、熟地、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、枸杞子、附子、仙灵脾等中药，计住院51天，服中药47剂，点滴刺五加注射液、复方丹参注射液35天，除下肢仍有轻度浮肿外，余症均已消失，遂带药出院，出院时血尿素氮9.1μmol/L，血肌酐348.4μmol/L。

带药如下：白人参15g，白术各15g，茯苓15g，炙甘草10g，陈皮10g，半夏10g，苏叶30g，黄连10g，砂仁10g，制大黄15g，山楂炭30g，北黄芪60g，当归15g，赤芍15g，红花12g，桃仁15g，淡大云20g，巴戟天20g，仙灵脾15g，熟地30g，牡蛎20g，黑附片7g，30剂，水煎服，每日1剂。

药后以此方加减又断续服药近2年，不仅肾功能完全恢复了正常，且尿蛋白、尿潜血均恢复正常。三年后，又生了一胎，母子均健，截至现在，病愈未发，属完全缓解。

按：本案有轻度水肿尿黄等气虚湿热之象，选用东垣升阳益胃汤之类，补脾胃升其清阳利其湿热，标本兼顾，当可及时控制疾病发展，甚至完全缓解其疾病。所以对于肾衰，一定要坚持防重于治，早期干预，早期检查，早期治疗，并时时注意顾护脾胃。

盖脾胃在五行属土，为气机升降出入之枢纽，既能运化饮食、吸收水谷之精微以充养五脏，又能运化水湿以畅津液之流行，输精于肺以化气，肺气正则化气于上以通调水道，输精于心以化血，血荣则五藏皆荣。输精于肝以养肝之体而达肝之用，输精于肾以化精化血而令肾强，肾强则又能温脾土以化食化水，肾强还能令水谷二道开合正常，毒素正常排泄。所以，在治疗慢性肾衰的过程中，秉承先师刘炳凡“治病必须治人，治人首重脾胃”的学术经验，将调补或顾护脾胃贯彻治疗的始终，一般都能收到满意的疗效。且临床中发现，凡脾胃之气未败者，预后均良，反之则预后不佳。

（选自《国医年鉴》2015卷“特色医案”）