刘志龙运用金匮肾气丸治疗慢性肾脏病浅谈
慢性肾脏病是指：①肾损害≥３个月，有或无肾小球滤过率（ＧＦＲ）降低，肾损害指肾脏的结构或功能异常，表现为肾脏形态学和／或病理异常；或具备肾损害指标，包括血、尿指标异常或肾脏影像学检查异常。②肾小球滤过率估值（ｅＧＦＲ）＜６０ｍＬ／ｍｉｎ，病程≥３个月，有或无肾损害表现［１］。其包括各种慢性原发性和继发性肾脏疾病。慢性肾脏病患病率高、预后差、医疗费用高，现已成为危害人类健康的沉默杀手和重要的公共卫生问题。虽然透析和肾移植是治疗尿毒症的有效手段，但巨额的医疗费用和患者沉重的思想与经济负担，严重影响患者及其家庭的生活质量。因此，研究如何遏制ＣＫＤ的进展、延缓尿毒症及其并发症的发生，具有重要的科学和社会意义［２］。
１ 刘志龙简介及其
中医理论
刘志龙，主任医师，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广东省名中医。兼任世界中医药学会联合会古代经典名方临床研究专业委员会会长，广东省中医药学会经方临床研究专业委员会主任委员，珠海市中医药学会会长。从事中医临床工作３０年，治学严谨，学验俱丰，临证除善用经方治疗糖尿病外，亦擅长用经典名方治疗内科疑难杂病。慢性肾脏病是临床内科疑难杂症之一，刘志龙教授在遵循《黄帝内经》“人生有形，不离阴阳”“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的基础上，认为肾气虚衰是慢性肾脏病的根本原因，提出补肾气为治疗慢性肾脏病治本大法。肾为“水火之脏”，肾寓真阴真阳，为“五脏阴阳之本”，故而刘志龙教授在诊疗过程中注重“阴平阳秘，精神乃治”的原则，专注于肾中阴阳的动态平衡，治疗以平补肾阴肾阳的金匮肾气丸为主，并在其基础上兼顾健脾祛湿、温阳利水、活血化瘀、泄浊解毒、行气化痰等法，坚持长期用药而获良效。
２ 金匮肾气丸方证特点
金匮肾气丸出自张仲景《金匮要略》，是中医临床治疗慢性病的常用方剂之一。张志聪《侣山堂类辩·金匮肾气丸论》［３］对其方义论述甚详：“肾气丸乃上古之圣方，藏之金匮，故名金匮方。夫人秉先天之阴阳水火，而生木火土金之五行。此方滋补先天之精气，而交通于五脏，故名肾气丸。用熟地黄八两，以滋天乙之精，八者，男子所得之阴数也。用附子一枚重一两者，以资地二之火，两为阴数之终，一乃生阳之始，助阴中所生之阳。盖两肾之水火互交，阴阳相合，是以用地黄、附子，以助先天之水火精气者也。用桂通肾气以生肝，桂色赤，而为百木之长，肝主血而属木也（古方原用桂枝）。用牡丹皮通肾气，上交于心脾，丹属火而主血，牡乃阴中之阳升也。夫肾与肺，皆积水也。泽泻能行水上，复能泻水下行，主通水天之一气，是以配肉桂、丹皮、泽泻者，导肾脏之水火，上交于四脏者也。茯苓归伏心气以下交，山药培养脾土以化水。山茱萸乃木末之实，味酸色赤，复能导肝气交通于肾，是以配茯苓、山药、山萸、泽泻者，导四脏之气而下交于肾也。心肺为阳，故用三两之奇，肝脾为阴，故用四两之偶，此培养精神气血，交通五脏五行之神，方不可缺一者也。宋钱仲阳以为阳常有余，阴常不足，去桂、附而改为六味地黄丸。夫精血固宜补养，而神气可不资生乎？后人因而有加知母、黄柏者，有加枸杞、菊花者，有加麦冬、五味者，竟失本来面目矣。夫加减之法，因阴虚火盛之人，以之治病则可，若欲调摄阴阳，存养精气，和平水火，交通五行，益寿延年，神仙不老，必须恒服此金丹矣。元如曰：精生于五脏，而下藏于肾，肾气上升，以化生此精，是以五脏交通而后精气充足。”由上述可知金匮肾气丸一则可以久服，达“和平水火，交通五行，益寿延年”之效；二则《景岳全书》曰“虚邪之至，害归少阴，五脏所伤，穷必及肾”，而该方可“导四脏之气而下交于肾”以“交通于五脏”，且具有“肾气上升，以化生此精，是以五脏交通而后精气充足”之功；三则纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，如此相配则阴阳相生，刚柔相济，使肾之元气生化无穷。再以茯苓、泽泻合用淡渗利湿，牡丹皮活血散瘀并清泻肾中伏火。由于本方寓温补肾气、湿瘀同治之法于一体，故在慢性肾脏病中运用较多［４］。
３ 经典案例
患者，男，４６岁，２０１５年１１月２０日初诊。主诉：蛋白尿十余年。患者２０１５年１０月７日于本院尿液分析检查结果显示：蛋白尿（＋＋＋），尿潜血（＋＋），现小便色不甚黄、泡沫较多，澄清后有粉样沉淀；舌嫩红有齿痕，苔薄黄，脉弦。既往有慢性肾炎病史。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：尿浊（肾气不足，瘀热互结）。治法：平补肾气，清热祛瘀。选方：金匮肾气丸化裁。用药：熟地黄１５ｇ，山药２０ｇ，山萸肉２０ｇ，牡丹皮１０ｇ，茯苓１５ｇ，泽泻１５ｇ，炮附片１０ｇ（先煎），肉桂１０ｇ，黄芪５０ｇ，白术３０ｇ，白茅根５０ｇ，益母草２０ｇ，１４剂。后一直以此方随症加减。
２０１６年９月２３日十五诊：皮肤瘙痒加白鲜皮、蝉蜕；胸闷加丹参等。尿液分析检查结果显示：尿蛋白（＋＋），尿潜血（＋），微白蛋白（＋），上皮细胞２６．０个／μＬ，小便泡沫、粉样沉淀较前减轻；现疲劳，口干，舌淡有齿痕，苔薄白，根部薄黄，脉弦。予处方：熟地黄１５ｇ，山药１５ｇ，山茱萸３０ｇ，牡丹皮１０ｇ，茯苓１５ｇ，泽泻１０ｇ，炮附片１５ｇ（先煎），肉桂１０ｇ，盐菟丝子２０ｇ，白术４０ｇ，黄芪５０ｇ，蝉蜕１５ｇ，芡实２０ｇ，金樱子肉３０ｇ，桑螵蛸２０ｇ，土鳖虫１０ｇ，１４剂。
以十五诊方加减至２０１６年１２月１３日十八诊：尿液分析检查结果显示，尿蛋白（＋），尿潜血（＋），小便带有泡沫，粉样沉淀已无；夜间易醒，舌淡有齿痕苔白，脉弦。予处方：熟地黄１５ｇ，山药２０ｇ，山茱萸３０ｇ，牡丹皮１０ｇ，茯苓１５ｇ，泽泻１５ｇ，炮附片１５ｇ（先煎），盐菟丝子２０ｇ，白术３０ｇ，黄芪５０ｇ，桂枝１０ｇ，五味子１５ｇ，盐补骨脂１５ｇ，全蝎１０ｇ，地龙１０ｇ，１０剂。
以十八诊方加减至２０１７年３月３１日二十二诊：尿液分析检查结果显示：尿蛋白少量（＋），尿潜血少量（＋）；舌淡胖，苔薄黄，脉细。予处方：山茱萸３０ｇ，茯苓１５ｇ，炮附片２０ｇ（先煎），黄芪５０ｇ，白术５０ｇ，蝉蜕１５ｇ，盐杜仲１５ｇ，桑螵蛸１５ｇ，炙甘草５ｇ，芡实２０ｇ，金樱子肉３０ｇ，干姜１０ｇ，白芍１０ｇ，１４剂。以二十二诊方加减至２０１７年５月２６日二十五诊：小便泡沫已除，除眠差外，余无明显不适，舌淡胖有齿痕，苔薄黄，脉细弦。予茯苓１５ｇ，山茱萸３０ｇ，山药２０ｇ，熟地黄２０ｇ，炮附片２０ｇ（先煎），黄芪５０ｇ，白术５０ｇ，蝉蜕１５ｇ，桑螵蛸１５ｇ，炙甘草５ｇ，芡实２０ｇ，益智仁２０ｇ，白芍１０ｇ，干姜１０ｇ，１３剂。随访至今，患者病情较为稳定，坚持服药，继续门诊予中药巩固治疗。
４ 体会
近年来，大量研究提示蛋白尿是肾脏疾病发展中一个重要的危险因素，越来越受到医生和患者关注，成为治疗肾脏病的重要环节之一［５］。本案患者蛋白尿１０余年，病情顽固，刘志龙教授运用金匮肾气丸化裁，患者坚持用药，长期服用近１年半，复查尿液结果显示尿蛋白少量，尿潜血少量，小便由较多泡沫、澄清后有粉样沉淀转为正常。此案取效辨证守方固然重要，但是医患之间的相互信任和配合亦至关重要。
来源：中国民间疗法作者：黎崇裕
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